_____________人民法院回避决定书
申请人:______________
本院在审理/执行_______________________________一案中,_______________于_____________年__________月__________日申请________________________回避。理由是:
本院院长/审判委员会/本案审判长认为,_______________________________________。
依照《中华人民共和国民事诉讼法》第四十七条规定,决定如下:_________________
(准许回避申请的,写明:_________________)准许_______________提出的回避申请。
(驳回回避申请的,写明:_________________)驳回_______________提出的回避申请。
如不服本决定,可以在接到决定书时向本院申请复议一次。
_____________年__________月__________日
(院印)