申请人:_________________姓名,性别_________,_________年_________月_________日生,_________族。
法定监护人:_________________姓名,性别_________,_________年_________月_________日生,_____族。住址:_________________与申请人关系。电话:_________________
申请事项:_________________请求免交、缓交诉讼费
申请人因一案,已向贵院提起诉讼,由于申请人家庭经济困难,且申请人仍在治疗中,所需医疗费用尚无从筹措,无力交纳诉讼费用,因此,申请人特根据《中华人民共和国民事诉讼法》及《诉讼费用交纳办法》及相关规定,向贵院提出申请,请求贵院批准申请人免交诉讼费用,或者待判决后再行交纳为盼!
此致
__________区人民法院
申请人(法定代理人):_________________
________年_______月_____日