法院安置金申请书

申请人：_________________姓名、性别、年龄、民族、工作单位、住址等信息

申请事项：___________________

申请理由：___________________

此致

_________________(被申请的机关名称)

申请人：_____________

申请日期：_____________年___________月___________日

申请人：_____________联系电话：______________时间：_____________