本人姓名,性别,出生年月日,身份证号,户籍性质(农户、非农户),是否为单位集体户,户籍地为__________省__________市__________县(市、区)__________乡(镇、街办)__________村(居),政治面貌,与__________单位职工(村、居民)_______________,男(女),出生年月日,身份证号,户籍地为__________省__________市__________县(市、区)__________乡(镇、街办)__________村(居),政治面貌,于__________年_____月_____日结婚,现居住地为__________省__________市__________县(市、区)__________乡(镇、街办)__________村(居)(门牌号),二人系初婚未育,现申请生育指标。
本人签名_____
__________年_____月_____日