确认债权裁定书

兹证明我单位(或本辖区)_____________，男/女_______，_____________年__________月__________日出生，自_____________年__________月__________日与_____________离婚后，至今日止(或至_____________年__________月__________日离境之日止)未再登记结婚。

证明单位填表人：_________________(签名)

证明单位盖章：_________________

_____________年__________月__________日申请人：______________

被申请人：______________

申请人_______________于_____________年__________月__________日向本院申请财产保全、行为保全、先予执行。

本院经审查认为__________________________(写明驳回保全或者先予执行申请的理由)。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百条第一款、第一百条第二款、第一百零一条第一款、第一百零六条、第一百零七条第一款、第一百零七条第二款规定，裁定如下：_________________

驳回_______________的申请。

审判长_______________

审判员_______________申报人：_____________公司

地址：________________

法定代表人：_____________

被申报人：________________公司(破产企业)

申报债权数额：人民币_________________万元

申报的事实和理由：

_______________年_______________月_______________日，申报人与被申报人签订_____________合同。申报人依约完全履行了合同，但被申报人严重违约，至今只履行一部分，绝大部分没有履行。至_______________年_______________月_______________日，共欠申报人人民币本金___________万元，利息_______________万元，共计________________万元。

申报人计息依据为双方签订的合同(或人民法院判决书、调解书)。

申报人计息公式是：_____________。

如果被申报人破产，申报人将追加申报日至破产宣告日期间的利息。

特此申报。

此致

敬礼

_____________人民法院(受理破产案件人民法院或单位)

申报人：_________________公司

___________年___________月___________日

审判员_______________

_____________年__________月__________日