行政复议并案告知书

申请人：___________________工作单位：___________________住址：___________________电话：___________________

委托代理人：___________________职务：_________________工作单位：___________________住址：___________________电话：___________________

被申请人：________________名称：___________________地址：___________________电话：___________________

法定代表人：________________姓名：___________________职务：___________________

案由：

因对________________(单位)______年______月______日______号处理决定不服，申请复议。

申请复议的要求和理由：

申请人：___________________(盖章)

法定代表人：___________________(签章)

______年______月______日

附：本申请书副本______份。原处理决定书______份。其它证明文件______件。

注：________________