申请人:_________________
住所地:_________________
法定代表人(或主要负责人):_________________,职务:_________________。
委托代理人:_________________职务:_________________联系电话:_________________
被申请人:_________________。
住所地:_________________。
法定代表人:_________________,职务:_________________。
行政复议请求
1、要求撤销被申请人作出的____________________________行政行为;(或确认被申请人作出的____________________________行政行为违法)
2、__________________________________________(其他复议请求)
事实和理由
一、__________________________________________
二、__________________________________________
此致
______________人民政府
申请人:_________________(盖章)
___________年______月_______日