工亡认定行政复议申请书范文

申请人：_________________

被申请人：_________________

申请人因不服被申请人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具体行政行为，向_________________机关提出复议申请，要求_________________。

事实及理由：_________________

此致

(受理复议申请的行政机关)

申请人：_________________(签名或盖章)

___________年__________月__________日

附：1.申请书副本________份;

2.证据______份