拖欠货款仲裁申请书范文

申请人：_________________

被申请人：_________________

申请事项：_________________

1、支付停工留薪期工资_____________元;

2、支付医疗费_____________元;

3、支付伤残补助金_____________元;

4、继续履行劳动合同;

5、支付工伤工资每月_____________元

事实与理由：_________________

介绍事情经过及要求赔偿的理由。

申请人：________________

___________年_______月_____日