医疗保险行政复议申请书

申请人：_________________姓名_______________年龄_______________性别__________住址________________

________________.(法人或者其他组织名称_____________

________________住址________________

_____________法定代表人或者主要负责人姓名_________________)

委托代理人：_________________姓名_______________住址________________.

被申请人：_________________名称________________住址________________

_______________.

行政复议请求：________________

_______________.

事实和理由：_____________

_______________.

此致

___________人民法院

具状人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日