没有按期申报工伤的说明

申请人：_________________，性别______，出生年月：_________________，民族______，籍贯______，住址：_________________，身份证号码：_________________，是襄__________________职工，联系电话__________________。

被申请人：_______________________，地址：_______________________。

法定代表人：_________________，任党总支书记、所长职务，联系电话：_________________

请求事项：_________________请求依法认定申请人在______年______月______日受伤为工伤。

事实与理由：_________________申请人________是________动物卫生监督所职工，于______年______月______日进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人________于______年______月______日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人________头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧________度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手________度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗_________天，花费医药费_________元。后因脑外伤反应强烈于______年______月______日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费_________元，以上两次治疗合计花费医药费：_________________元。根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。为此，特向襄阳市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢!

此致

申请人(签字)：_________________

______年______月______日