_____________监狱(劳改队):
罪犯本人的基本情况和案由:________________
罪犯本人自入监(或上次减刑)以来悔改表现或立功表现:_________________申请减刑或假释的理由和法律依据:_______________正式提出减刑或假释申请。
敬请审核
申请人:_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
附:_________________