反仲裁申请仲裁法

申请反请求申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________.

反请求被申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________.

仲裁反请求：_________________

事实和理由：_________________

证据和证据来源，证人姓名和住址：_________________

此致

劳动争议仲裁委员会

反申请人：_________________(签名或盖章)

_____年_____月_____日

附：本申请书副本___份

人：______________，男，__________岁，住__________县__________镇__________村，身份证号码_______________，联系方式_______________。

被申请人：______________，男，__________岁，联系方式_______________。

申请事项：

请求贵局依法帮助我追回被申请人欠我的劳动报酬人民币_______________元。

我是一名农民工，经招工跟随老板_______________从事建筑工程，_____年_____月_____日至_____年_____月_____日在_______________(老板)承接工程的__________工地工作，当时约定工资为每月_______________元，每月_____日结算。我工作期间认真努力并遵守劳动纪律，结果老板贰__________无故拒绝支付我从_____月_____日到_____月_____日_____个月的工资，共计_______________元，我多次找其讨要无果。我家是农村，经济条件不好，家有高龄老母亲需要赡养，小孩还要读书，全靠我打工维持生活，现老板拒绝支付报酬，已经对我家生活产生严重影响。

特此申请贵局依法维护我的合法权益，追回我的血汗钱，深以为谢!

申请人：_________________(此处手写签名)

_____年_____月_____日