撤销商标申请

申请人名称：_________________

申请人地址：_________________

邮政编码：_________________

联系人：_________________

电话(含地区号)：_________________

传真(含地区号)：_________________

代理组织名称：_________________

商标名称：_________________

类别：_________________

原申请号：_________________

原申请日期：_________________

撤回商品/服务项目：_________________

申请人章戳(签字)：_________________代理组织章戳：_________________代理人签字：_________________