商标许可备案申请书

许可人名称：_________________

地址：_________________

邮政编码：_________________

电话(含地区号)：_________________

国籍：_________________

是否再许可：_________________

被许可人名称：_________________

地址：_________________

邮政编码：_________________

电话(含地区号)：_________________

国籍：_________________

代理组织名称：_________________

许可使用合同生效日期：_________________

许可使用合同终止日期：_________________

商标注册号：_________________

类别：_________________

商品/服务项目：_________________

许可申请人章戳(签字)：_________________代理组织章戳：_________________代理人签字：_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日