_____安监罚告〔_____〕__________号
_______________(单位或个人名称):_________________
经查,你单位(个人)的以下行为违反了规定,依据,拟对你单位(个人)作出行政处罚。
如对上述处罚有异议,根据《行政处罚法》第三十二条、第四十二条规定,你单位(个人)可在收到本告知书后3日内,向我局提出要求组织听证,逾期视为放弃要求听证的权利。
本局地址:_________________邮政编码:_________________
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(盖章)
____ 年 _____ 月 _____ 日
接收人意见:_________________