补充工伤保险理赔申请书通用版本

申请人：________________有限公司

法定代表人：________________

地址：________________

请求事项：

请求仲裁机构对_______的伤残等级进行鉴定。

事实与理由：

_______系申请人公司的职工，在生产岗位工作。________年____月____日上班时间，_______因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为____________进行治疗。______于________年____月____日自行委托广东_______________司法鉴定所进行伤残鉴定，鉴定结果为伤残等级9级。但事实上______在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的责任。

据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对_______的伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的鉴定结果。

此致

_______________区劳动争议仲裁委员会

申请人：________________

________年____月____日