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工伤赔偿诉讼书范文
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工伤赔偿诉讼书范文

上诉人:______________,性别:_____,________年____月____日生,汉族,职业:________________,住址:_________________联系方式:_____________

被上诉人(原审被告):_____________________企业有限公司

法定代表人:________________________电话:_________________

住所:___________________

上诉人(原审原告)不服汕头市__________区人民法院(__________)金民一初字第__________号《民事判决书》的判决,特上诉。

上诉请求:

一、请求撤销汕头市__________区人民法院(______)金民一初字第______号《民事判决书》的判决

二、请求判令

(一)被上诉人(被告)立即付还上诉人(原告):

1、一次性伤残补助金人民币______元,

2、一次性伤残就业补助金人民币______元,

3、一次性工伤医疗补助金人民币______元,

(二)判令被上诉人(被告)立即付还上诉人(原告)医疗、护理、工资共人民币______元;

(一)、(二)共人民币______元。

(三)判令被上诉人(被告)承担本案诉讼费用。

事实理由:_________________

此致

_____________人民法院

附:本上诉状副本__________份

上诉人:_________________(签名)

_____年_____月_____日

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