自诉人:_______________姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等项。
被告人:_______________同上,被告人的出生年月确实不知的,可写其年龄。
案由:_______________列明案件罪名。
诉讼请求:_______________请求法院依法惩处被告人_______________的_____________犯罪行为。
事实与理由:_______________
写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况,并写明起诉的法律依据。
证据来源:_______________
此致
_____________人民法院
自诉人:_______________
____ 年 _____ 月 _____ 日