原告:_______________
被告:_______________
请求事项:_______________(写明向法院起诉所要达到的目的)
事实和理由:_______________(写明起诉或提出主张的事实依据和法律依据,包括证据情况和证人姓名及联系地址)
此致
_____________人民法院
原告:_______________(签名或盖章)
_____________年_____月__________日
附:一、本诉状副本_____份(按被告人数确定份数);
二、证据__________份;
三、其他材料__________份。