海关行政处罚书样板

申请人：________________(单位名称)

住所:________________________

邮政编码:________________

法定代表人/主要负责人姓名:______________ 职务:______________

委托代理人：______________性别:______________年龄:______________

证件名称及号码:________________

工作单位:________________ 职务(职业):________________

被申请人名称：________________________

内容：________________________

一、行政复议请求________________________________

二、申请行政复议的主要事实和理由________________________________

此致

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附件：1. 申请书副本_________份

2. 申请人身份证明材料复印件

3. 其他有关材料___________份

4. 授权委托书(有委托代理人的)

申请人：__________(签名或者盖章)

_______年_______月_______日