责任限制申请书(供海损事故责任用)

申请人：（写明名称、国籍、地址等） 

法定代表人： 

本申请人所属（写明船籍、船名），于хх年хх月хх日хх时хх分在  （写明港口或海域名称及其经纬度）发生海损事故，给  （写明受损害方的国籍、名称）造成重大经济损失。根据  （援引海商法有关规定，国际惯例或司法解释）的规定，特提出限制赔偿责任的申请如下： 

（写明请求限制责任的债权种类、金额和责任限制总额等）。 

此致 

中华人民共和国   海事法院 

附件：（写明享有责任限制权的证明材料的名称、件数） 

申请人： 

年 月 日 

（公章）