【案情经过】
原告某公司与被告某保险公司签订建筑工程团体意外伤害保险合同，为某项目施工人员投保，保险期间自2022年8月13日至2023年12月20日。2022年9月27日，第三人张X在施工时从高处跌落摔伤，经诊断为多处骨折，住院治疗花费医疗费8.6万余元。后经某中级法院委托某鉴定中心鉴定，张X构成九级伤残。张X以提供劳务者受害责任纠纷为由起诉某公司，经一审、二审法院审理，判决某公司承担全部赔偿责任。某公司认为其已投保团体意外险，旨在转嫁风险，遂委托刘莹律师诉至法院，请求判令某保险公司支付垫付的医疗费5万元及伤残赔偿金10万元。
【争议焦点】
本案的核心争议焦点在于：保险公司能否以鉴定标准不符及医保范围限制为由拒绝理赔。被告某保险公司辩称，张X的鉴定报告适用标准与保险合同约定不符，申请重新鉴定；同时主张医疗费应在医保范围内赔付，且相关条款已向原告明确说明。刘莹律师指出，被告作为格式条款提供方，未能提供有效证据证明其对涉及原告切身利益的鉴定标准、医保范围等免除或限制责任的条款进行了如实告知与明确说明。根据《中华人民共和国保险法》相关规定，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
【裁判结果】
法院经审理认为，原被告签订的保险合同合法有效。被告未提供有效证据证明其对鉴定标准等重要内容进行了明确说明，故相关约定对原告不具效力。关于医疗费，扣除免赔额后按90%比例赔付，因原告支付金额已超过5万元理赔限额，故按5万元计算，其中六千余元直接给付第三人张X，余款4.3万余元给付原告某公司。关于伤残赔偿金，按九级伤残对应20%的赔付比例，被告应支付10万元。最终法院判决：被告某保险公司赔偿原告某公司医疗费理赔款4.3万余元；赔偿第三人张X医疗费理赔款六千余元及伤残赔偿金10万元；案件受理费三千余元由被告负担。
