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阜X刘莹律师代理某公司意外伤害保险合同纠纷案胜诉

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刘莹律师在本案中精准把握保险合同相对性及格式条款的法律效力。针对保险公司关于主体不适格及评残标准的抗辩,刘律师从投保人诉讼主体资格、格式条款提示与明确说明义务等维度制定诉讼策略。庭审中,刘律师有力论证了保险公司未履行明确说明义务导致相关免责条款无效,成功维护了投保人和被保险人的合法权益,最终取得二审维持原判的胜诉结果。

案件详情

【案情经过】

某公司作为投保人,在某保险公司处为其员工投保了建筑工程团体意外伤害保险,约定意外伤残保额50万元,意外医疗保额5万元。某公司员工张XX在某项目工地施工时不慎从高处跌落摔伤,经多次住院治疗,后被司法鉴定为九级伤残。事故发生后,某公司向相关人员支付8万元用于赔偿,其中向张XX支付医疗费7.1万元,向医院支付4700余元,张XX自行支付6000余元。因某保险公司拒绝理赔,某公司遂诉至法院,请求判令某保险公司给付垫付的医疗费5万元及伤残赔偿金10万元。一审法院经审理,判决某保险公司赔偿某公司医疗费理赔款4.3万余元,赔偿张XX医疗费理赔款6000余元及伤残赔偿金10万元。某保险公司不服,提起上诉。

 

【争议焦点】

本案二审的争议焦点主要集中在三个方面:第一,某公司作为投保人,是否具备本案的诉讼主体资格;第二,案涉团体意外伤害保险是否属于责任保险,能否替代某公司的法律责任;第三,张XX的伤残评定标准应适用《人体损伤致残程度分级》还是保险合同约定的《人身保险伤残评定标准及代码》。

 

【裁判结果】

二审法院经审理认为,案涉保险合同合法有效。张XX作为被保险人,在从事建筑工程施工过程中遭受意外伤害,属于保险责任范围。关于主体资格,张XX在庭审中明确同意某公司提起诉讼,故某公司主体适格。关于伤残评定标准,案涉保险合同中关于伤残等级评定标准的约定对投保人有重大利害关系,实际上减轻了保险公司的赔付责任。某保险公司虽以加粗加黑方式履行了提示义务,但未能提供充分证据证明其向投保人履行了明确说明义务,故该条款不成为合同的内容。最终,二审法院判决驳回上诉,维持原判。

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