原告伍XX诉被告中XX公司保险合同纠纷一审民事判决书

原告伍XX，男，1966年2月15日出生，汉族，身份证号码XXX，住湖南省常德市鼎城区XX11村民组。

委托代理人胡建保，湖南XX律师，特别授权代理。

委托代理人黄X，湖南XX实习律师，一般授权代理。

被告中XX公司，住所地常德市武陵区城东办事处牯牛岗社区31组洞庭大道东XX。

负责人黄XX，系该公司总经理。

委托代理人何XX，男，1971年5月22日出生，汉族，身份证号码XXX，住湖南省常德市武陵区城东湖南省XX。系该公司客户服务部员工，特别授权代理。

原告伍XX与被告中XX公司（以下简称中XX公司）保险合同纠纷一案，本院于2014年12月2日受理后，依法适用简易程序于2015年1月12日公开开庭进行了审理。原告伍XX及其委托代理人胡建保、被告中XX公司的委托代理人何XX到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告伍XX诉称：2012年上半年，被告业务员向原告推销人身意外伤害保险卡，并称如原告购买一张保险费为100元的保险卡，可在发生意外伤害造成损失时，获得20000元保险金，非常划得来。原告考虑到自己经常骑摩托车，具有一定危险性，于是，向被告交纳了100元保险费，与被告建立了保险合同关系。2012年12月24日，原告驾驶摩托车在乾XX与他人发生了交通意外事故，致原告发生严重损伤。后原告被送至常德市第二人民医院救治，花费医疗费一万多元。原告伤情稳定后，到被告处索赔保险金。被告在同意理赔的情况下，收取了原告提供的部分资料原件。但截至今日，被告仍未履行赔偿义务，致原告合法权益得不到维护。原告特诉至法院，请求依法判令被告向原告支付保险金10859元。

原告伍XX为证实自己的主张，在举证期限内向本院提供了下列证据：

1、摩托车驾驶员人身意外伤害保险卡，拟证明原、被告之间存在意外伤害保险合同关系，被告应对原告意外伤害损失承担保险赔偿责任；

2、常德市公安局交通警察支队直属三大队盖章确认的道路交通事故损害赔偿协议书、常德市第二人民医院诊断证明书及病历本、常德市第二人民医院住院及门诊医疗费票据，拟证明原告在2012年12月24日即保险合同有效期内，因道路交通意外事故受伤，后住院治疗，产生医疗费损失10859元，该损失应由被告赔偿；

3、原告摩托车行驶证、驾驶证，拟证明保险事故发生时，原告拥有合法有效驾驶证及行驶证；

4、被告已盖“保险理赔专用章”的道路交通事故损害赔偿协议书、诊断证明书、住院医药费收据、经济困难证明书，拟证明原告在发生意外伤害事故后，到被告处理赔，被告确认原告损失属于保险责任损失，已同意对原告损失进行理赔，并对此盖章确认，但到目前仍没有支付理赔金，原告属于家庭经济极度困难人员，被告的拒赔行为，让原告花费了大量时间及精力。

被告中XX公司答辩称：中XX公司与本案原告有合同关系，按照保险条款规定，仅承担意外伤害致死致残和意外烧烫伤的保险责任，保险期限自2012年3月8日——2013年3月7日，保额是人民币各2万元。由于本案原告受伤产生的医疗费用不符合保险条款规定的理赔范围，故保险公司不能履行赔偿义务。

被告中XX公司对其诉称的事实在举证期内向本院提供了下列证据：

1、保单详细信息，拟证明保险合同具体内容是死亡、残疾、烧烫伤各2万元保额，无医疗费；

2、出入平安驾驶员人身意外伤害保险条款，拟证明保险合同的要件约定恰好无医疗费的约定；

3、附件意外伤害医疗保险条款，拟证明附加意外伤害医疗保险合同具体约定为补偿型保险合同。

经庭审质证，被告中XX公司对原告伍XX所举证据材料1、3无异议；对证据材料2的真实性有异议，原告应当提供正式的交通事故责任认定书，仅从证据材料2来看，无法确认事故另一方的交通工具及其责任，因此无法确认损失应当由谁承担；对证据材料4的关联性有异议，保险公司收取了原告要求的理赔材料不等同于同意向原告理赔。原告伍XX对被告中XX公司所举证据材料的真实性、合法性、关联性均有异议，不能证明被告可以免于赔付，且可以看出原告所投保险在保险期内及保险限额内。本院对原告所举证据材料1-3，被告中XX公司所举证据材料1予以采信。对原告所举证据材料4，不能达到其证明目的，本院不予采信。对中XX公司提供的证据材料2、3与本案没有关联，不予采信。

根据采信的证据，结合当事人陈述，本院确认以下案件事实：

2012年12月24日7时许，原告伍XX（骑两轮摩托车）与案外人李XX（骑电动车）在乾XX龙梅街交叉路口发生交通事故，双方均有受伤；2013年3月14日原告伍XX与李XX经常德市公安局交通警察支队直属三大队调解，达成一致协议，即药费双方自付，就此结案。事故发生后，原告伍XX经120送往常德市第二人民医院治疗，经诊断为急性重型开放性颅腔损伤及全身多处软组织挫伤。原告伍XX于2013年1月10日出院，共花费医药费10124.26元，医生建议回家休息3个月，避免体力活及过多运动，不适随诊。

另查明，原告伍XX于2012年3月7日购买了被告中XX公司销售的“出入平安摩托车驾驶员人身意外伤害保险卡”，该卡可拨打客户服务电话或网址激活，也可由公司相关人员协助激活，保险期限为1年。伍XX购买的该卡是通过出售该卡的被告业务员代为激活。该卡背面写有“温馨提示2、请仔细阅读本卡所附手册中的致客户书、重要提示、产品介绍、保险条款等全部内容”，但卡面上无特别免责条款。被告中XX公司内部系统中的保单详细信息为“中华出入平安驾驶员人身意外伤害险-意外伤害180日内死亡-保额20000；中华出入平安驾驶员人身意外伤害险-残疾-保额20000；中华出入平安驾驶员人身意外伤害险-意外烧烫伤-保额20000”。

本院认为：综合原、被告诉辩主张，本案争议焦点为原告伍XX因本次事故产生的医药费是否应由被告中XX公司在保额范围内予以承担？原告伍XX在购买该保险卡时，并未签订任何书面单证，被告中XX公司不能证明自己已经向原告伍XX告知了详细的保险条款及免责事由；被告中XX公司辩称该保险卡的保险责任仅限于“意外伤害180日内死亡、残疾、意外烧烫伤”，对原告伍XX因意外伤害治疗所发生的医药费不予承担，因其无法证明已向原告伍XX告知此特别约定，故本院对该辩解不予采信。被告中XX公司称原告伍XX未提交正式的交通事故责任认定书，无法判断事发时另一当事人所驾驶何种交通工具，且不能判断另一当事人是否需要承担责任，本院综合原告伍XX提交的病历、道路交通事故损害赔偿协议书及其庭审陈述，确认另一当事人所驾车辆为电动车，且事故双方经交警调解，确认各自负担己方医药费用；本案中，原告伍XX与被告中XX公司签订的为意外伤害保险，即使事故的发生是由于第三者李XX的行为造成，被保险人伍XX仍享有向第三者请求赔偿的权利，而保险人中XX公司不得代位行使追偿权，故原告伍XX与第三者李XX之间的责任分担与被告中XX公司无关，故被告中XX公司不能以此免除自身责任。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第四十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：

被告中XX公司自本判决生效之日起七日内向原告伍XX支付保险金10124.26元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

本案受理费71元，由被告中XX公司承担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省常德市中级人民法院。

代理审判员　　王孟星

代理书记员　　娄　琴

附：相关法律条文

《中华人民共和国保险法》

第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第四十六条被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。

《中华人民共和国民事诉讼法》

第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。

当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。

人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。