直肠肿瘤术后患者死亡，院方担责50%

案情简介：

患者刘X（以下简称患者/被鉴定人）主诉因“大便次数增多3月余”、为求进一步治疗至被告某三甲医院（以下简称院方）处诊断治疗，初步诊断为:直肠肿瘤。入院后七天在院方行“腹腔镜下肠粘连松解术+腹腔镜辅助直肠癌根治术”。术后8天发现引流液呈黄褐色，似有粪渣样物，粪臭味，结合辅助检查，查体，考虑吻合漏可能性大，于次日为患者急诊全麻下行“剖腹探查肠粘连松解+腹腔脓肿清除+结肠灌洗+回肠末端造口术”，术后带管转急诊ICU。经10多天治疗，患者出现呼吸循环衰竭，抢救无效死亡。死亡诊断:1呼吸循环衰竭，2.脓毒血症休克，3.菌血症?4.重症肺部感染，5.腹腔感染，6.直肠吻合口瘘，7.直肠癌根治术后，8.高血压，9.低蛋白血症，10.电解质代谢紊乱。

患者死亡后，患方家属对患者死亡原因持有异议，遂申请死亡原因鉴定，鉴定意见为：“患者死亡原因为肠道手术后肠炎、肠坏死、肠管破裂、化脓性腹膜炎、腹腔积脓致感染中毒性休克死亡。”明确患者死亡原因后，患方家属委托律师将就诊医院诉至法院，并申请医疗损害责任鉴定。

鉴定意见：

分析认为:

(一)损害后果:被鉴定人抢救无效死亡，经尸体解剖被鉴定人病理死亡原因为肠道手术后肠炎、肠坏死、肠管破裂、化脓性腹膜炎、腹腔积脓致感染中毒性休克死亡。

(二)被鉴定人因“大便次数增多3月余”入住院方，3月前行电子结肠镜检查示:直肠息肉(早ca未切除)，取材病理活检为绒毛状-管状腺癌。入院查:直肠指检进指2cm未触及肿物，退指手套无血染。电子结肠镜报告单:距肛门3cm-8cm见一直径约5.0cm不规则肿物。MR:距肛门约6cm处直肠内占位，局限于肠腔内，未向外突破肌层，多考虑肿瘤。入院后完善相关检查，排外手术禁忌，在全麻下行“腹腔镜下肠粘连松解术+腹腔镜辅助直肠癌根治术”，有手术指征。术后8天发现引流液呈黄褐色，似有粪渣样物，粪臭味，结合辅助检查，查体，考虑吻合漏可能性大，于次日急诊全麻下行“剖腹探查肠粘连松解+腹腔脓肿清除+结肠灌洗+回肠末端造口术”，术后带管转急诊ICU。在ICU期间治疗过程中始终存在脓毒性休克，病情反复，变化，血管活性药物减撤不理想，间断高热，给予积极广谱抗感染治疗，积极寻找感染部位，行CBP治疗，气管功能支持治疗，但病情每况愈下，感染无法控制，休克进行性加重，后出现呼吸循环衰竭，抢救无效死亡。

院方为被鉴定人提供的诊疗行为存在过错:

过错1.对于低位直肠癌低位吻合，发生吻合口瘘的风险评估不足。根据《直肠癌治疗规范》:直肠癌(cT2-4，N0-2，M0)推荐行根治性手术治疗，中上段直肠癌推荐行低位前切除术，低位直肠癌推荐行腹会阴联合切除或慎重选择保肛手术。治疗原则:对于已经引起肠梗阻的可切除直肠癌，推荐行I期切除吻合，或Hartmann手术，或造口术后期切除，或支架植入解除梗阻后限期手术，I期切除吻合前推荐行术中肠道灌洗，如估计吻合口瘘的风险较高，建议行Hartmann手术(经腹直肠癌切除，近端造口，远端封闭术)或I期切除吻合及预防性肠造口。术前有创操作同意书未明确签署被鉴定人要求保肛门，行腹腔镜下肠粘连松解术+腹腔镜辅助直肠癌根治术，未行预防性肠造口。

过错2.对术后病情观察存在不足，对吻合口瘘的诊断及治疗存在一定延误。术后4天超敏C反应蛋白增高，D二聚体增高。术后5天09:00诉昨日发烧至38.5℃，感心慌，CT提示:“直肠Ca根治术后”:1、腹盆腔积气、积液(部分包裹性积液)。2、直肠下段术后改变:中腹部小肠扩张，肠梗阻与其他待鉴别。3、新增双肺背侧实变、不张。4、新增右侧少量、左侧少一中等量胸腔积液。之后患者体温一直波动在38.3℃至39.2℃，持续高热。第五天查房:白天发烧至39.2℃，腹腔引流管固定通畅，量约100ml，已有粪臭味。第六天08:57查房:心率:124次/分，腹软，腹部轻压痛。腹腔引流管定通畅，量约150ml，呈黄褐色，似有粪渣样物，有粪臭味。第七天10时24分，才予行剖腹探查+肠粘连松解+腹腔脓肿清除+结肠灌洗+回肠末端造口术，术中发现吻合口痿，腹腔脓液达2000ml。对吻合口瘘的诊断及治疗存在一定延误。

3、存在记录不规范之处:行腹腔镜下肠粘连松解术+腹腔镜辅助直肠癌根治术，手术记录记载手术开始时间与手术结束时间一致，存在记录不规范。

综上，院方为被鉴定人提供的诊疗行为存在过错为:过错1.对于低位直肠癌低位吻合，发生吻合口瘘的风险评估不足。过错2.对术后病情观察存在不足，对吻合口瘘的诊断及治疗存在一定延误。被鉴定人经尸体解剖病理死亡原因为肠道手术后肠炎、肠坏死、肠管破裂、化脓性腹膜炎、腹腔积脓致感染中毒性休克死亡。院方存在的过错与被鉴定人死亡的损伤后果之间有因果关系。但鉴于被鉴定人自身患低位直肠癌，感染重，最终医方也给予行剖腹探查+肠粘连松解+腹腔脓肿清除+结肠灌洗+回肠末端造口术。术后转入ICU期间予积极广谱抗感染治疗，积极抗感染，多器官支持等对症治疗。医方存在的过错在被鉴定人死亡的损伤后果中起同等因素，建议原因力大小为50%左右。

法院判决：

法院认为、患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，根据原告申请，本院依法委托相关司法鉴定中心对本案医疗争议作出了鉴定，在无足以反驳该鉴定结论之证据的情况下，应具有证明力，故本院以此作为本案定责的依据。司法鉴定意见书分析认为:院方为患者提供的诊疗行为存在过错为:过错1.对于低位直肠癌低位吻合，发生吻合口瘘的风险评估不足。过错2.对术后病情观察存在不足，对吻合口瘘的诊断及治疗存在一定延误。患者经尸体解剖病理死亡原因为肠道手术后肠炎、肠坏死、肠管破裂、化脓性腹膜炎、腹腔积脓致感染中毒性休克死亡。院方存在的过错与被鉴定人死亡的损伤后果之间有因果关系。但鉴于被鉴定人自身患低位直肠癌，感染重，最终医方也给予行剖腹探查+肠粘连松解+腹腔脓肿清除+结肠灌洗+回肠末端造口术。术后转入ICU期间予积极广谱抗感染治疗，积极抗感染，多器官支持等对症治疗。医方存在的过错在被鉴定人死亡的损伤后果中起同等因素，建议原因力大小为50%左右。本院认为，根据鉴定中心的鉴定意见，被告的医疗服务行为过错与患者的死亡之间存在因果关系，故对被告存在的过错之处其应酌情作出赔偿。本院根据被告的过错程度以及患者死亡的实际情况，综合考虑本案案情，确认由被告承担50%的赔偿责任。

法条链接：

《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条

《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民法典>时间效力的若干规定》第一条《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条、第七条、第八条、第九条、第十条、第十一条、第十四条、第十五条、第十七条

《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第五条《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百一十八条

《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条