案件详情:
原告陈某某(未成年人)由其法定代理人作为投保人,向被告XX公司投保了《国*华*1号国民定期重大疾病保险》(保险合同号:882XXXX1077******)。后被保险人在保险期间内因相关疾病申请理赔,被告以不属于保险责任范围等理由拒绝赔付,双方产生争议。原告法定代理人委托本所童彬超律师代理,向上海市浦东新区人民法院提起人身保险合同纠纷诉讼。本案经法院主持调解,双方自愿达成协议,圆满结案。
我方诉讼请求:
1. 请求判令被告向原告支付重大疾病保险金(具体金额以保险合同约定及实际损失为准);
2. 请求判令被告继续履行保险合同,承担相应保险责任;
3. 本案诉讼费用由被告承担。
案件总结:
本案系典型的人身保险合同理赔争议,涉及未成年人被保险人权益保护。被告以疾病不属于保险责任范围为由拒赔,但合同条款对相关疾病的释X存在一定模糊空间。代理律师接受委托后,全面梳理保险合同、投保记录、医疗材料及理赔沟通文件,重点论证:被保险人所患疾病符合合同约定的重大疾病定义,被告拒赔理由不成立;同时指出被告在投保时未尽到明确说明义务,相关免责或限责条款不产生效力。
诉讼过程中,代理律师积极与法院、被告沟通,考虑到未成年人治疗急需资金、诉讼周期较长等因素,主动推动调解。最终双方达成一致:被告于2023年10月30日前一次性支付原告10万元,并同意于2023年10月11日解除保险合同,双方权利义务终止;诉讼费减半后由双方各担一半,被告承担部分直接支付原告。
本案以调解方式结案,既为当事人快速争取到实际赔偿,又避免了后续执行风险,同时通过解除合同方式彻底终结争议,符合未成年人利益最大化原则。
律师价值:
1. 专业研判:精准把握人身保险合同纠纷的争议焦点,从合同条款解释、保险人说明义务等角度击破被告拒赔逻辑;
2. 高效策略:在事实和法律有利基础上,不执着于判决,主动建议调解,大幅缩短当事人获赔周期(调解书约定付款期限仅20余天);
3. 成本控制:通过调解减少当事人诉讼费负担(减半收取),并争取由被告承担部分费用;
4. 风险隔离:明确约定合同解除及“双方别无其他争执”,防止后续衍生纠纷,实现案结事了。
