判决法院
湖北省宜昌市西陵区人民法院
判决时间
2025年3月
代理何方
原告 代理律师(湖北XX 张少俊律师)
一、案件详情
原告望X，系远安县某木材加工厂临时聘请的道路清理工人。2023年2月10日，雇主远安县某木材加工厂在被告中国XX公司(以下简称“XX公司”)为望X购买了意外伤害保险。保险单载明：意外身故、伤残每人保险金额600000元;意外医疗费用补偿(每次事故免赔额100元，给付比例80%)，每人保险金额120000元;意外住院津贴(每份每日津贴100元，每次最高给付30日，每次免赔3日)，每人保险金额54000元。保险期间自2023年2月11日至2024年2月10日。
2023年3月3日下午，望X在为某木材加工厂清理位于远安县某线路两旁的杂树枝叶时，被作业吊车吊起的行道树砸中腿部，导致严重受伤。事故发生后，望X被紧急送往远安县人*医院住院治疗69天，后转至宜昌市某人*医院等医院多次住院及复诊，累计住院治疗106天。
经诊断，望X的伤情包括：左胫腓骨下端开放性粉碎性骨折、右跟骨开放性骨折、腰4、5椎体压缩性骨折。2023年11月7日，经宜昌大公法医司法鉴定所鉴定，望X的伤残情况为：左踝关节强直固定于非功能位，活动功能完全丧失，构成八级伤残;腰4、5椎体压缩性骨折，构成九级伤残;右跟骨开放性粉碎性骨折，构成十级伤残。后续治疗费(取出内固定物)评估为29.500元。
事故发生后，望X多次联系保险公司理赔，但保险公司提出的赔偿标准远低于保险合同约定及望X的实际损失。望X遂于2024年8月29日向湖北省宜昌市西陵区人*法院提起诉讼。
在案件审理过程中，保险公司申请对望X的伤残等级重新进行鉴定，要求按照《人身保险伤残评定标准(行业标准)》(中保协发[2013]88号)执行。经法院委托，宜仁和司法鉴定所于2024年12月23日作出鉴定结论：望X因外伤造成左胫腓骨远端粉碎性骨折累及关节面并感染术后，遗留左踝关节功能完全丧失，伤残等级为8级(仅评定一处伤残，未采纳八级、九级、十级叠加的计算方式)。
此外，在案件审理期间，望X实际进行了后续手术治疗(取出内固定物)，实际发生医疗费16926.29元(而非鉴定评估的29500元)。
庭审中，双方对以下问题存在重大争议：
1. 伤残赔偿金的计算标准：原告主张按八级(30%)+九级(2%)+十级(3%)叠加计算赔偿比例，即35%×600000元=210000元?原告实际主张为44990元×35%×20=314930元(按侵权标准);保险公司主张仅按一处八级伤残30%计算。
2. 医疗费是否适用“损失补偿原则”：保险公司主张扣除第三方(如侵权方)已赔偿的部分;原告主张意外医疗保险属于人身保险，不应适用财产保险的损失补偿原则。
3. 住院津贴的计算方式：保险公司主张因同一原因多次住院、间隔未达90日的视为同一次住院，每次最高赔付30天;原告主张应按三次住院分别计算。
4. 保险份数：原告主张投保了3份意外伤害保险，但未能提供证据。
二、我方(原告方)诉讼请求
作为原告望X的代理律师，我方向法院提出的诉讼请求(庭审中变更后)为：
1. 判令被告支付意外伤害保险赔偿金452387.08元，包括：
· 伤残赔偿金：314930元(按44990元/年×(30%+2%+3%)×20年计算，适用侵权责任标准);
· 医疗费：105657.08元(含实际发生医疗费及后续治疗费);
· 住院津贴：31800元(106天×100元×3份保险);
2. 本案诉讼费用由被告承担。
三、案件结果
湖北省宜昌市西陵区人*法院经审理，对争议焦点逐一认定：
第一，关于伤残保险金。法院采纳了重新鉴定的结论，认定望X的伤残等级为8级(仅一处)。依据保单及保险条款约定，保险公司应按8级伤残的给付比例(30%)乘以保险金额(600000元)支付残疾赔偿金，即180000元。原告主张按三处伤残叠加计算以及按侵权责任标准计算的意见，缺乏合同依据，不予采纳。原告主张投保了3份意外伤害保险，未提交证据，不予采信。保险公司支出的重新鉴定费1800元，系为确定损失程度支付的必要合理费用，由保险公司自行承担。
第二，关于医疗费。法院认定以下医疗费有效：三次住院及急救费、复诊费共计72692.92元(保险公司无异议);另3464.16元医疗费虽为复印件但加盖了法院印章，且发生在合理期间，予以支持;后续治疗实际发生费用16926.29元(而非鉴定评估的29500元)，按实际发生额认定。以上合计93083.37元。
关键裁判规则：法院明确否定了保险公司“损失补偿原则”的抗辩。法院认为，意外伤害医疗保险金属于人身保险，而保险公司以财产保险视野下的“损失补偿原则”拒赔，缺乏法律依据。《附加意外伤害医疗保险条款》中关于扣除第三方已补偿部分的约定，系减轻保险人责任的格式条款。保险公司未提交证据证明其已就该条款向投保人尽到提示及明确说明义务，故该条款不产生效力。但是，保险单明确约定的“每次事故免赔额100元、给付比例80%”属于双方合意内容，应予适用。故医疗费保险金为：(93083.37元-100元)×80% = 74386.7元。
第三，关于住院津贴。《附加意外伤害住院津贴保险条款》中关于“因同一原因多次住院、间隔未达90日的视为同一次住院，每次最高给付30日”的约定，实质上减轻了保险公司的责任。保险公司未提交证据证明已就该条款尽到提示说明义务，故该条款不发生效力。望X三次住院的间隔均不超过90天，但因该条款无效，法院按实际住院次数计算，但每次仍适用保险单约定的“每次最高给付30日、每次免赔3日”。计算方式：第一次住院69天，按30天给付(最高限额);第二次住院16天，扣除免赔3天，按13天给付;第三次住院21天，扣除免赔3天，按18天给付。合计住院津贴：30天×100元 + 13天×100元 + 18天×100元 = 6100元。
判决结果：
· 被告中国XX公司于判决生效之日起十日内向原告望X支付伤残保险金180000元、医疗费74386.7元、住院津贴6100元，合计260486.7元;
· 驳回原告望X的其他诉讼请求;
· 案件受理费减半收取3097元，原告负担1314元，被告负担1783元(被告应负担部分直接向法院缴纳，法院退还原告)。
四、代理律师案件总结
本案是一起典型的人身保险合同纠纷，核心争议在于：意外伤害医疗保险是否适用“损失补偿原则”。法院采纳了我方观点，明确否定保险公司对人身保险适用损失补偿原则的做法，认为相关格式条款因未尽提示说明义务而不产生效力。这一裁判规则对类似保险拒赔案件具有重要参考价值。
本案的另一启示在于：原告主张按三处伤残叠加计算(八级+九级+十级)以及按侵权标准计算伤残赔偿金，因缺乏保险合同依据，未获法院支持。法院严格按照《人身保险伤残评定标准》及合同约定的给付比例计算，体现了人身保险合同纠纷中“约定优先”的裁判原则。
此外，住院津贴条款中关于“视为同一次住院”的限制性约定，同样因保险公司未尽提示说明义务而被认定无效，但每次住院的最高给付天数(30天)和免赔天数(3天)仍按保险单约定执行。
本案提醒保险消费者：投保时应仔细阅读合同条款，特别是免责条款、限制性条款;发生事故后应及时固定医疗费票据;对于保险公司的拒赔理由，可以从“格式条款未尽提示说明义务”角度进行抗辩。同时，主张多份保险或高额赔偿时，必须有充分的证据支持。
五、律师价值
作为原告代理律师，我方在以下方面为当事人争取了最大利益：一是成功推翻保险公司“损失补偿原则”的抗辩，使医疗费获得全额比例赔付(扣除免赔额和80%比例后)，未因第三方赔偿而被扣减;二是成功推翻住院津贴“视为同一次住院”的限制条款，使三次住院均获赔付(虽每次限30天)。最终为当事人争取到26万余元保险金，其中伤残金18万元、医疗费7.4万余元、住院津贴6100元。
