我想问一下关于农村大病救助申请书怎样写

XX民政部门：本人xxx，女，xx族，现年xx岁，家住xxx村。我于8月份，突感心跳异常，并伴有头晕等症状，后经遵义医学院、重庆西南医院确诊为风湿性心脏病，心脏瓣膜钙化病变，必须马上做心脏手术，换心脏瓣膜。于是，9月5日住进遵义医学院，并于9月10日进行了心脏瓣膜置换手术。在遵义医学院住院手术治疗11天，花去费用9万余元。由于这种手术后仍须定期检查和终身服用药物，后续治疗费用也是个无底洞。由于我家住农村，没有什么经济来源，之前的手术治疗已让我的家庭负债累累，我又失去了劳动能力，我的家庭已经不堪重负，后续治疗怎么办呢?万般无耐之下，我只有向民政部门求助，恳请市民政部门给予帮助!此致敬礼!申请人：申请日期：