在首部应写明
自诉人以及
诉讼代理人、被告人的姓名、性别、年龄,出生日期、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、家庭住址、联系电话、邮政编码等。
案由和
诉讼请求部分,应写明所控告的
罪名和诉讼请求,即写明被告人构成何种
犯罪并要求人民依法追究其
刑事责任。如提起
附带民事诉讼,还应同时写明追究被告人
民事赔偿责任及
赔偿数额。
在事实和理由部分,要写明被告人对
被害人实施
犯罪行为的具体事实,包括被害人与被告人的关系,犯罪的时间、地点、犯罪的动机、目的、手段、过程与结果及犯罪后的表现等。还要提供有关的
证据、
证人及住址等。
结尾部分,要写明诉状呈送的人民名称并由具状人签名或盖章,并写明日期。
附注项目主要是各类证据材料及清单。
自诉人:姓名、性别、出生年月日、民族、
出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等项。
被告人:同上,被告人的出生年月确实不知的,可写其年龄。
案由:列明案件罪名。
诉讼请求:请求依法惩处被告人______的________犯罪行为。
事实与理由:
写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况,并写明的法律依据。
证据来源:
此 致
________人民
自诉人:
年 月 日