从一个医疗纠纷案例看规范病历资料管理的重要性

　　医与法：封存病历资料中缺乏医嘱单，医院无奈承担80%赔偿责任

　　——从一个医疗纠纷案例看规范病历资料管理的重要性

　　一、案情简介

　　1.1住院情况

　　患者韩某，女，30岁，因“停经9月，入院待产”于2012年08月06日至云南省某医院待产，入院后进行相关检查，初步诊断：孕39W+5+G2P0头位待产。

　　2012年08月08日00:40，产妇宫口开全1小时，S+2，持续性枕后位，手转胎头困难，给予急行剖宫产手术，手术顺利，产下一女婴，并于02:55返回病房。

　　2012年03:40，产妇出现脉搏加快，血压降低，查体示：心率158次/分，血压86/40mmHg，子宫收缩差，阴道活动性出血。随后于04:26行“剖腹探查术+双侧子宫动脉缝扎止血”，术后返回病房。

　　2012年08月10日，患者再次出现阴道流血增多，并发现宫腔存在积血，遂急行“子宫次全切术”，术后返回病房。

　　2012年08月11日，患者转至云南省第二人民医院ICU进行治疗，入院后完善相关检查，初步诊断：1、产后出血;2、子宫次全切术后;3、急性呼吸窘迫综合症;4、肺部感染;5、双侧胸腔积液;6、失血性贫血。进行相关治疗后于2012年08月20日出院。

　　1.2鉴定意见

　　事发后，在患方与医方的共同见证下，对患者的病历资料进行封存，但在启封病历过程中，医患双方均发现“医嘱单”缺失。为查清本案中医院的医疗过错，患方向人民法院申请进行医疗损害司法鉴定，随后人民法院委托昆明某司法鉴定中心对本案进行司法鉴定，以查清本案中医方是否存在过错，以及过错与患者“子宫次全切”之间的因果关系。

　　随后该鉴定中心出具《法医临床鉴定意见书》记载：云南省某医院的封存病历资料中缺乏长期医嘱单及临时医嘱单，鉴定人根据现有的材料对云南省某医院在为被鉴定人韩某提供的诊疗行为是否符合医疗原则和规范，是否存在医疗过错，过错与损害后果之间是否存在因果关系及所占比例不能客观作出判断。

　　同时，在庭审中，鉴定人出庭接受了质询，陈述：鉴定机构对法院移送的病历进行了实质审查，组织了专家鉴定会，综合分析认为长期医嘱单和临时医嘱单是客观及时反映诊疗过程的，没有的话，我们无法判断在病人出现情况后，院方是否及时处理。

　　二、法院裁判

　　2.1一审法院裁判

　　一审法院认为：长期医嘱单及临时医嘱单能够客观及时记录对病人的诊疗过程，而根据规定填写并妥善保管病历资料系医疗机构及其医务人员的法定义务，由于医方封存的病历资料中缺乏长期医嘱单及临时医嘱单，导致鉴定人员对是否存在过错，过错与损害后果之间是否存在因果关系及所占比例不能客观判断。因医方对患者的诊疗行为违反了法律的规定及诊疗规范，可以推定医方对患者的诊疗行为有过错。对于医方所反驳的因医嘱单在电脑中没有能及时打印出而未能封存的观点，缺乏相应的事实依据也不具有合理性，不予采纳。对于医方应该承担过错比例，因每个人的妊娠过程存在个体差异，结合现有的医疗水平及手术本身具有一定风险，综合考虑医方应当承担80%的责任为宜。

　　2.2二审裁判

　　收到一审判决后，云南省某医院不服一审判决向昆明市中级人民法院提起上诉，中级人民法院进行审查后，作出如下判决：

　　二审法院认为：根据《民事诉讼法》第六十四条第一款规定：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”同时根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，韩某与云南省某医院发生医疗服务关系后，双方对诊疗行为是否存在过错存在争议，但在鉴定中，云南省某医院未按照医疗规范将长期医嘱单及临时医嘱单按规定封存在病历中，导致鉴定机构无法做出是否存在过错的鉴定意见。一审判决根据《侵权责任法》第五十八条之规定推定云南省某医院存在过错并结合案情确定由云南省某医院承担80%的赔偿责任符合法律的规定，并无不当，本院对该认定予以维持。

　　三、律师点评

　　医疗纠纷已然成为社会的热点问题，恶性医疗事件时有发生，伤医、杀医、在医院设灵堂等报道不绝于耳，如何妥善解决医疗纠纷，完善纠纷解决机制，已成为医学界、法律界等亟待解决的重大问题，各级法院以及医疗机构等都进行了有益的探索。最高人民法院于2017年12月13日发布《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》，其目的在于进一步完善医疗纠纷解决机制，尽可能的让医疗纠纷通过司法途径得到合法合理的解决，解释中对于医疗纠纷中争议最多、最为关键的证据即原始住院病历资料做了详细的规定，而书写和妥善保管病历资料已然成为医疗机构妥善解决医疗纠纷的基础。

　　3.1医疗机构应当妥善保管病历资料，否则可能涉及侵犯患者隐私等。

　　病历资料作为对患者疾病治疗经过及其治疗效果的原始记录，不仅对指导患者疾病的诊断和治疗，对临床、科研、教学也具有不可替代的重要作用;而且也是在医疗纠纷的发生后，判断医疗机构及其医务人员在为患者提供诊疗服务过程中是否存在过失的关键证据。从法律角度讲，病历资料已经不单纯是一般意义上的医疗文书，而是一份庭审中的关键原始证据材料。根据《医疗事故处理条例》第八条规定：“医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。”其规定医疗机构作为病历资料的制作者和保存者，具有妥善保管病历资料的义务。

　　是不是所有的病历资料医疗机构都有保管的义务?我们知道病历资料主要分为两类，一类是门(急)诊病历，一类是住院病历，对于门(急)诊病历资料，原则上一般由患者自行保存，但是对于住院病历，医疗机构必须进行妥善保管。根据《医疗机构病历管理规定》第十条规定：门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门(急)诊病历档案室或者已建立门(急)诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门(急)诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。同时根据《医疗机构管理条例实施细则》第五十三条规定：“医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年;住院病历的保存期不得少于三十年。”

　　若医疗机构未能够妥善保存病历资料，导致病历资料部分或者全部遗失，泄露患者隐私等，并造成患者损害的，则医疗机构可能要承担相应的民事侵权责任。根据《侵权责任法》第六十二条规定：医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。

　　3.2医疗机构应当封存患者全套病历资料，否则可能推定医疗机构存在过错。

　　复印和封存病历资料是法律赋予患者的权利，医方应患方要求将患者全部病历(可以是加盖公章后的复印件)进行封存，封存以后的病历作为鉴定材料，在鉴定时由医患双方共同启封。《侵权责任法》第61条规定：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。” 同时《医疗事故处理条例》第十六条规定：“发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。”

　　医疗机构在封存时应当注意查明封存的病历是否为全套病历，若在病历资料存在缺失，则有可能导致医疗事故或医疗过错鉴定因病历资料不全而无法进行，医院则会因封存时遗漏病历而承担败诉的法律后果。原因在于病历的制作和保存都由医疗机构予以负责，根据《最高法关于使用民事诉讼法司法解释(2015)》第一百一十二条规定：书证在对方当事人控制之下的，承担举证证明责任的当事人可以在举证期限届满前书面申请人民法院责令对方当事人提交。申请理由成立的，人民法院应当责令对方当事人提交，因提交书证所产生的费用，由申请人负担。对方当事人无正当理由拒不提交的，人民法院可以认定申请人所主张的书证内容为真实。同时《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第六条进一步规定：侵权责任法第五十八条规定的病历资料包括医疗机构保管的门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用、出院记录以及国务院卫生行政主管部门规定的其他病历资料。患者依法向人民法院申请医疗机构提交由其保管的与纠纷有关的病历资料等，医疗机构未在人民法院指定期限内提交的，人民法院可以依照侵权责任法第五十八条第二项规定推定医疗机构有过错，但是因不可抗力等客观原因无法提交的除外。

　　综上所述，规范病历资料的管理，制定医疗纠纷病历资料封存预案，对有效避免泄露病人隐私以及规避非技术性失误所造成的医疗纠纷有着至关重要的作用，也是医疗机构及医务人员进行自我保护的重要手段。