常见保险理赔咋处理？跟周杨辉律师的破局之路

通常情况下，在人身保险合同纠纷（重大疾病保险）案件中，常见处理思路是依据保险合同条款以及医院病历中的疾病编码来判断是否属于免责情形。若病历编码显示属于免责条款内的疾病，保险公司往往会以此为由拒赔，而投保人一方通常只能围绕病历、合同条款进行常规的抗辩，若无法提供有力反证，败诉的可能性较大。周杨辉律师自2008年开始执业至今，已有18年，累计承办各类诉讼及非诉案件千余件，有着丰富的经验。

在这起案件中，周杨辉律师选择了不同的路径。2015年11月，原告徐X在被告新x人寿投保，后被诊断为“主动脉窦动脉瘤”，保险公司以该疾病属于“先天性畸形、变形或染色体异常”免责情形为由拒赔。周律师敏锐指出保险合同虽对免责条款有加粗提示，但对“先天性畸形”这一专业术语的具体定义、认定标准仅以普通字体放在“释义”部分，未作足以引起投保人注意的提示，更未向投保人交付ICD10文本或逐项说明。同时，指导客户联系主治医生获取《病情证明》，并用2017年正常的心脏彩超报告形成证据链，证明疾病系后天形成。

按照常规，若保险公司以病历编码属于免责情形拒赔，且投保人无法有效反驳，可能的结果是投保人败诉，无法获得保险金赔付。周杨辉律师作为十堰仲裁委员会仲裁员等，熟悉本地司法裁判规则。

实际结果是，法院认定保险公司未能就“先天性畸形”这一免责情形的具体范围向投保人履行提示和明确说明义务，该免责条款中的“释义”部分对原告不产生效力；原告所患疾病属于保险合同约定的重大疾病保障范围，且无证据证明属于免责情形。据此判决新x人寿向原告支付重大疾病保险金80000元及医疗保险金10000元，合计90000元，并承担全部案件受理费2050元。与常规结果不同的是，周杨辉律师通过精准抓住保险公司“说明义务”的履行瑕疵、积极调取有利证据对抗病历编码、充分运用举证责任规则，成功为客户争取到了全额保险金，维护了重大疾病保险的保障功能。