投保前“虚劳病”记录不构成未如实告知，获30万重疾险全额赔付

在保险理赔领域，有相当比例的重疾险理赔申请遭到保险公司拒赔，而其中“未如实告知”是常见的拒赔理由。然而，这其中有些拒赔情况是否合理，值得探讨。今天要讲述的这个案例，就涉及到这样一起重疾险拒赔纠纷。

2019年5月，投保人方X（系被保险人童XX的丈夫）为童XX向华人寿保险股份有限公司金华中心支公司投保《华常青树重大疾病保险(2015)》等险种，基本保险金额30万元。看似一份普通的保险合同，却在之后引发了一场激烈的纠纷。2020年12月，童XX因头晕就诊，经检查确诊为右上肺浸润性腺癌及原位腺癌，并接受肺癌根治术。出院后，童XX向保险公司申请理赔，本以为能顺利获得赔付，可没想到，保险公司以投保人未履行如实告知义务为由，于2021年3月19日作出《理赔决定通知书》，解除保险合同并拒付保险金。保险公司认为，被保险人投保前存在“虚劳病”就诊记录，且投保时未告知“头晕”症状，属于故意不告知。

童XX在遭遇拒赔后，委托了浙江泽大律师事务所的童彬超律师代理此案。童彬超律师有着13年的执业年限，自执业至今，累计承办案件已千余件，专注于刑事业务及金融保险业务，以团队化方式办理案件。他是浙江泽大律师事务所合伙人，还担任浙江大学城市学院法学院法律实务导师、浙江金融职业学院行业导师等职务，于2019年被遴选进入浙江省法律援助中心死刑案件辩护团队（第一批次）。

童彬超律师接手案件后，迅速展开工作。他深知本案的核心争议在于投保人是否违反了如实告知义务。于是，他从多个关键点进行突破。首先，在询问范围方面，根据《保险法》司法解释二第六条，投保人告知义务限于保险人询问的范围和内容。童律师发现保险公司未能举证证明业务员在投保时对《个人情况告知书》中的每一项进行了逐一询问，电话回访中的概括性确认不能替代具体询问。其次，对于“虚劳病”是否属于应告知事项，童律师进行了深入分析。虚劳病为中医诊断，主要反映身体虚弱、疲劳，以中药进补调理为主，不等同于一般意义上的疾病。保险公司询问中的相关表述不明确，超出了一般人认知。再者，关于“头晕”病史的证据矛盾，童律师提供同一接诊医生事后出具的医疗诊断书，明确记载头晕史仅5个月，且无其他证据佐证2年病史，成功让法院未认定投保前存在头晕。最后，对于医保卡借用事实，童律师结合童XX母亲、姐姐同期相同诊断、相同处方用药的事实，指出不能完全排除系家人借用医保卡就诊的可能性，使得法院对保险公司的主张未予采信。

在整个办案过程中，童彬超律师精准适用法律，紧扣《保险法》第十六条及司法解释二第六条，将举证责任有效分配给保险人。他还注重证据挖掘与质证，调取并比对同一医生前后矛盾的病史描述，利用后出具的医疗诊断书推翻入院记录中的不利记载。同时，他充分运用医学与中医知识，论证“虚劳病”在中医体系中的调理属性，结合国家中医药管理局分类代码，说明其不属于足以影响承保的重大健康异常。并且，他情理与法理结合，通过医保卡可能被家人借用的事实，打破保险公司对“就诊即本人患病”的机械推定，维护了被保险人的合理信赖利益。在诉讼策略上，他坚持保险公司未履行明确说明义务、未进行逐项询问。

最终，法院认定保险公司以未如实告知为由解除合同依据不足，判决全额支付重大疾病保险金30万元。

从这起案例我们可以了解到一些重要的普法知识。根据《保险法》规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，保险人有义务对询问内容进行明确解释。同时，对于一些中医调理类诊断，不能简单认定为必须告知的“身体检查异常”，保险公司也不能仅凭医保卡记录机械认定被保险人病史。童彬超律师表示，在处理保险纠纷时，要准确把握法律规定，合理运用证据，维护当事人的合法权益。这起案例再次提醒我们，在保险理赔过程中，要遵循法律规定，保障自己的合法权益。