如何解决人身保险理赔纠纷?

最新修订 | 2024-02-19
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专家导读 解决人身保险理赔纠纷的方法有投保人逾期不交保费,发生保险事故,就保险人是否赔偿发生纠纷。这种情况就是逾期不交保费并不会导致保险合同立刻失效,因为一般保险合同中会有宽限期条款,宽限期为60天,在这60天中被保险人出险还是可以得到赔付的。如果遇到这样的纠纷,可以会根据保险合同向法院提起诉讼,维护自己的权益,等。
如何解决人身保险理赔纠纷?

1、投保人逾期不交保费,发生保险事故,就保险人是否赔偿发生纠纷。这种情况就是逾期不交保费并不会导致保险合同立刻失效,因为一般保险合同中会有宽限期条款,宽限期为60天,在这60天中被保险人出险还是可以得到赔付的。如果遇到这样的纠纷,可以会根据保险合同向法院提起诉讼,维护自己的权益。

2、合同受益人不明确而引发的理赔纠纷。这种情况一般发生在公司为员工购买团体保险时,公司在投保时没有写清身故受益人导致员工身故后的保险金赔付对象产生争议。遇到这种情况被保险人身故的保险金只能由法定受益人领取以避免争议。

3、因保险事故是否属于承保范围发生理赔纠纷。这种情况很常见,尤其是在重疾险中,被保险人认为所患疾病属于重大疾病,但是保险公司却称疾病没有达到重疾理赔标准拒绝赔付。这时只能按照保险合同条款来处理,如果条款没有说清楚就向法院提起诉讼,让法院裁决。

4、因索赔时效是否已过、索赔单证是否齐全发生纠纷。如果保险合同没有特别规定索赔时效,那么索赔时效为2年,过了两年就不能获得赔付。因此大家要注意出险后一定要及时报案索赔,并且保留单证。

从保险消费投诉数据,聊聊人身保险常见纠纷

人身保险投诉集中反映分红型人寿保险销售纠纷、意外伤害保险理赔纠纷和健康保险理赔纠纷等。

一、分红型人寿保险销售纠纷 4569 件,占销售纠纷投诉的 46.67%,主要反映承诺固定分红收益、隐瞒保险期间或缴费期间、隐瞒退保损失、与银行存款或理财产品做简单对比等问题。

保险的主要功能是保障,在基础的人身保障没有配置齐的情况下,选择用保险赚取收益,反而是本末倒置了。如果有理财习惯,国债、货币基金等风险较低的投资方式,会比理财型保险的收益更高。

分红型保险收益是不确定的,夸大收益是分红保险最常见的销售误导。

投保时,如果业务员承诺红利是多少多少,其实就已经违规了。

宣传时拿理想的高档分红进行演示,但是实际分红一般是中档或者比低档略高,由于现金的时间价值,分红演示差别微小,结果差异会很大。演示的收益是没有写在合同上的,一旦如果红利达不到投保时预期,我们会觉得被欺骗,但是也没地方去说理。

二、意外伤害保险理赔纠纷 3073 件,占理赔纠纷投诉的 42.47%,消费者对伤残等级未达到赔付标准、意外事故不属于保险责任、职业类别不在理赔范围等拒赔理由不认可。

三、健康保险理赔纠纷 2820 件,占理赔纠纷投诉的 38.97%,消费者对投保时未如实告知病史、所患疾病不属于理赔范围、观察期出险等拒赔理由不认可。

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根据上述两类社会保险纠纷的性质及相互间的联系,社会保险纠纷可以采取三种处理方式,即行政处理的方式、司法救济的方式、社会参与和监督的方式。因劳动者与用人单位之间发生的不交、少交或迟交社会保险费纠纷是产生社会保险费纠纷的根源,故本文将重点探讨处理该类纠纷所采用的三种救济方式的利弊。
(一)行政处理方式
1、行政处理方式中存在的瑕疵及改革初探
2001年,劳动保障部发布实施的《社会保险行政争议处理办法》(下称《处理办法》)中规定,公民、法人或者其他组织对于经办机构未按规定审核社会保险费缴费基数、未按规定核准、支付、调整社会保险待遇等具体行政行为,可先向做出该具体行政行为的经办机构申请复查;对复查决定不服,或经办机构逾期仍未做出复查决定的,可向直接管理该经办机构的劳动保障行政部门申请行政复议;对行政复议决定不服,可依法向人民提起行政诉讼。
但社会保险经办机构及其下设的稽核部门不具备行政主体资格,其实施的行政行为并非法律、法规授权,而是一种依委托、有权限的具休行政行为,因此行政复议的被申请人不是社会保险经办机构,而是劳动保障行政部门;同时,即使如《处理办法》界定的由经办机构负责处理社会保险事务是一种授权行为,根据我国现行法律法规的规定,行政复议机关通常是指作出被申请行政复议的行政行为的行政主体的上一级或所属的人民政府。
因此,如果依照《处理办法》将复查的权限归于社保经办机构,将行政复议权限归于直接管理该经办机构的劳动保障行政部门,有悖于执法权、监督权有效分离的法治精神。因此笔者认为,对于稽核部门的行政执法过当或不力行为,相对人应向直接受理该经办机构的行政部门提出复查申请,由行政部门组织人员或监督经办机构进行复查;对于复查决定不服或行政部门逾期未作出复查决定的,申请人可就稽核引发的行政争议直接向同级人民政府或上级劳动保障行政部门申请行政复议。
2、采用行政方式处理未按时足额交纳社会保险费的纠纷的益处
(1)因为社会保险费的按时足额征缴是一种法定的具有赋税性质的行政强制征收行为,将其作为一般劳动争议处理不仅因仲裁时效过短而难以切实维护劳动者合法权益,而且也易引发用人单位运用时效逃避法定缴费义务等问题。虽然社会保险的办理一般是劳动合同的内容,但由于社会保险的参加及其征收对象、征收时间、征收标准的强制性,劳动合同双方当事人对社会保险的约定毕竟不同于劳动合同的其它条款。
实际上,劳动者和用人单位对社会保险的参加和社会保险费的缴纳并无选择的余地,无论双方在劳动合同中是否有约定,对双方的权利和义务均不产生实质影响。从立法趋势看,将社会保险费的征缴交由专门负责是一种必然,《劳动法》、《社会保险费征缴暂行条例》已对此作出了规定。因此,对在此以前发布的《企业劳动争议处理条例》及最高人民司法解释中的相关规定应作限制解释。
(2)通过稽查、复查、行政复议等行政法律渠道处理该类争议,不仅在程序上更便捷有效,而且充分体现出社保稽核是一种公权利的行使,依据国际惯例和法理精神不宜设定时效制度、不受申诉时限的影响。因此,将未按时足额缴费产生的争议归为行政法律处理范畴,不仅还基金征缴的行政性以本来面目,更是社保基金管理的一项长足进步。
3、增强行政处理社会保险费纠纷的措施
(1)完善行政强制措施制度
在社保稽核中,除现有的强制检查制度外,还应增设强制保全制度。如,对于可能证明行政相对人违法与否或责任大小的证据予以扣押;对于可能丢失或以后难以取得而需要保全的证据当场登记造册,予以固定封存,责令当事人妥善保管;冻结行政相对人在银行等金融机构的存款或其他帐户,以防转移资产,逃避行政强制措施的有效执行;查封或扣押相对人的财物,确保其给付义务的履行等。
(2)建立行政强制执行制度
在目前的相关规定中,稽核部门依委托无任何行政强制执行权,即使被稽核对象拒绝稽核或伪造、编造、故意毁灭有关帐册、材料、迟延缴纳社会保险费,社保经办机构也只有报请劳动保障行政部门依法处罚;而劳动保障行政部门通常也是诉诸行使强制执行权。这种体制不仅严重削弱了行政行为的强制力度,而且在程序上过于繁冗靡费,造成人力、财力的不必要浪费;加之时间上的拖沓,也会不可避免地为行政相对人规避或弱化其法律责任,阻碍或抗拒强制执行的有效进行提供了斡旋的机会。
因此,应赋予稽核部门一定金额范围内的强制执行权力。如,在银行设立帐户的行政相对人逾期不履行足额缴纳社会保险费等,稽核部门可依授权或委托通知开户银行强制划拨;当行政相对人逾期不履行生效的处罚决定时,稽核部门可依授权或委托对查封、扣押的财物予以强制拍卖等。
(3)启动行政强制执行罚制度
在社保稽核中,对于违法行为相对人均有加收滞纳金、加处罚款等规定,但实务中除征收滞纳金制度在一定范围内试行以外,加收罚款和追究刑事责任等强制行为根本未有效实施,这也是社保基金管理不力、社保稽核缺乏威慑力的主要原因之一。笔者认为,社保稽核强制制度的完善应借鉴税务稽查的成功经验,重点启动行政强制执行罚制度,使社保稽核力度更大、威慑力更强,从而有效惩治用人单位的违法行为,切实维护劳动者的合法权益。
(二)司法救济方式
1、劳动者与用人单位之间发生的不交、少交或迟交社会保险费纠纷,是劳动争议的法律依据。

一,区分行政争议和劳动争议的一个明显标志是纠纷一方是否为。劳动争议的双方分别是劳动者和用人单位,行政争议的双方分别是行政相对人和,不交、少交或迟交社人保险费纠纷的双方当事人是劳动者和用人单位,不包括,因而此类纠纷不可能是行政争议,只能是劳动争议;

二,社会保险的办理往往是劳动合同的一项重要内容,劳动者和用人单位之间因此发生的纠纷显然属于劳动合同纠纷。《企业劳动争议处理条例》第2条规定,企业与劳动者之间因履行劳动合同发生的争议,属于劳动争议。最高人民法院《关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释》中第1条也规定,劳动者与用人单位在履行劳动合同过程中发生的纠纷,属于《劳动法》第2条规定的劳动争议,当事人不服劳动争议仲裁委员会作出的裁决,依法向人民的,人民应当受理;

三,《企业劳动争议处理条例》第2条第
(2)项还规定,因执行国家有关工资、保险、福利、培训、劳动保护的规定发生的争议,属于劳动争议。因此即使劳动者和用人单位签订的劳动合同未对社会保险的内容进行约定,双方因用人单位不交、少交或迟交社会保险费发生的纠纷,也属劳动争议,人民应当作为民事案件受理。
2、将劳动者与用人单位之间发生的不交、少交或迟交社会保险费纠纷当作劳动争议案件受理,即采用司法救济方式会产生下列弊端。
(1)判决结果难以明确、具体。
社会保险费的应缴数额是根据劳动者的月工资总额计算的,近年来由于企业工资分配自主权的加强和劳动者加班工资的不确定性,使得劳动者每月工资总额总是处于经常性的变动之中,导致劳动者和用人单位每月应缴纳的各种社会保险费各不相同。当人民判决用人单位为劳动者补办社会保险时,判决主文难以对每月应补交的社会保险险种及其数额、补交时间逐一明确。且社会保险费缴纳数额的核定权应当属于社会保险经办机构或税务机关。
所以,在司法实践中,人民不得不笼统地判决由用人单位为劳动者补交社会保险费。笔者代理的多起劳动争议案件,人民在判决书的主文中均以“判决某单位为某人补交自何年何月至何年何月社会保险”为结论,而不提及应补交的具体数额。
(2)不利于判决的执行。
一般来说,民事判决是确定当事人之间发生争议的实体权利义务关系,民事判决所确定的权利享有者和义务的履行者仅限于民事案件的当事人双方,即由案件的一方当事人向案件的另一方当事人履行义务。但在不交、少交或迟交社会保险费纠纷案件的判决中,由于社会保险费性质的特殊性,人民不能将用人单位未交或少交的社会保险费直接判给劳动者,只能判决用人单位向社会保险经办机构或税务机关履行缴费的义务,而社会保险经办机构或税务机关并非此类案件的当事人,没有直接履行判决的义务,所以,往往已经生效的法律文书,却得不到及时执行。笔者2005年代理的一起劳动争议案件,在申请执行过程中,盐城某就是以主文中未明确应补缴社会保险费的具体金额而认为执行标的不明确,裁定不予执行。
(3)不利于及时有效地保护劳动者的合法权益。
行政相对于司法,在价值取向上不同。行政具有效率优先性,贵在神速和有效。国家法律、法规既已规定了用人单位无故不缴纳社会保险费或者缴纳社会保险费不符合规定时,由劳动行政部门进行处理,则劳动者在其该项权利被侵犯时,依法寻求行政部门解决,更有利于其合法权利的及时保护。如果按劳动争议寻求司法救济,则必须经过“一裁二审”的漫长过程,即使其诉讼请求最终得到人民的支持,结果还是由用人单位向社会保险经办机构或税务机关为其补交社会保险费。如果由劳动者直接申请劳动行政部门处理,则不仅可以避免“一裁二审”的复杂过程,且当劳动者对劳动行政部门的处理不服时,同样可以提起行政诉讼,寻求司法救济,对其合法权利并无损害。
(三)社会参与和监督的方式
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交通事故人身损害纠纷如何解决
[律师回复] 对于交通事故人身损害纠纷如何解决这个问题,解答如下, 调解:经公安机关交通管理部门的调解,当事人未达成协议或者调解书生效后不履行的,当事人可以向提起民事诉讼。
当事人不服一审判决或裁定,在法定期限内向一审或上级人民提出上诉(现在交上诉状应到一审,由开具交费通知书,然后到二审交费)
交通事故赔偿项目,是指交通事故当中肇事者给予受害者的赔偿所包含的项目,主要包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院期间伙食补助费、营养费、鉴定费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金。
农村居民标准,是指受害人是农村居民的,残疾赔偿金和死亡赔偿金计算标准按照农村居民人均纯收入计算;被扶养人生活费按照农村居民人均年生活消费支出计算。
农村居民人均纯收入是计算受害的农村居民的残疾赔偿金和死亡赔偿金的标准。农村居民人均纯收入是一个年度核算指标,它反映的是全国或一个地区农村居民的平均收入水平。
农村居民纯收入是农村住户当年从各个来源得到的总收入相应地扣除有关费用性支出后的收入总和。具体是农村居民家庭总收入扣除当年的家庭经营费用支出、交纳的各种税费、生产性固定资产折旧及农村内部亲友间赠送支出后的收入总和。农村居民家庭总收入包括工资性收入、家庭经营收入、财产性收入、转移性收入。
农村居民人均年生活消费支出是计算农村居民被扶养费的标准。
农村居民人均年生活消费支出,是指农村常住居民家庭用于日常生活的全部开支,是反映和研究农民家庭实际生活消费水平高低的重要指标。
农村居民,是指具有农业户口且在农村居住、生活并以农业生产为自己生活来源的人员,即农村常住人口。农村居民仅是“农业户口”人员中的一部分人员
交通事故人身损害赔偿的法律依据
依据《人身损害赔偿解释》的规定,残疾的赔偿金、被扶养人生活费、死亡赔偿金的计算标准应根据审查确定的赔偿权利人的身份情况分别按照城镇居民和农村居民的有关标准进行计算。目前大量的农民工进入城镇打工或定居,他们已是城镇居民中的一个特殊群体,部分地区农村居民实际年均收人已同于甚至高于城镇居民年均收入,如果无视这一客观实际,仅仅因为受害人为农村户籍就一律按农村居民标准进行赔偿,有违公平。因此,在确认赔偿权利人的身份时应以户籍登记主义为原则,以经常居住地为例外。如果户籍在各镇所在地的居委、村及虽未建成但已列入城镇规划区的村,即作为城镇居民。对于赔偿权利人虽为农村居民,但如有证据证实发生交通事故时其工作单位或实际居住满一年的地点在镇所在地的居委、村及虽未建成但已列入城镇规划区的村的,也作为城镇居民,在计算赔偿数额时按城镇居民的标准对待,实行“同城待遇”,这样才能体现法律面前人人平等和对农村居民的公平保护。如果还有特殊情况,难以区分是城镇居民还是农村居民的,就高不就低,按城镇居民对待。
交通事故人身损害纠纷怎么解决
[律师回复] 您好,针对您的交通事故人身损害纠纷怎么解决问题解答如下, 调解:经公安机关交通管理部门的调解,当事人未达成协议或者调解书生效后不履行的,当事人可以向提起民事诉讼。
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交强险保险合同纠纷怎么解决?
首先可以通过协商解决,如果合同当事人他没办法协商,那么就可以直接发起仲裁,因为仲裁他是要管合同纠纷的,所以交强险的当事人可以直接和保险公司发起仲裁,来确定这个纠纷具体怎样处理,如果仲裁的结果不满意,那么可以直接发起诉讼。
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金融保险
帮问一下保险合同纠纷怎么解决
[律师回复] 结论:协商、起诉。
解析:
1、保险合同纠纷处理方式之协商:协商是指合同双方在自愿、互谅、实事求是的基础上,对出现的争议直接沟通,友好磋商,消除纠纷,求大同存小异,对所争议问题达成一致意见,自行解决争议的办法。
2、保险合同纠纷处理方式之仲裁:仲裁指由仲裁机构的仲裁员对当事人双方发生的争执、纠纷进行居中调解,并做出裁决。
3、保险合同纠纷处理方式之诉讼:诉讼指合同双方将争议诉至人民法院,由人民法院依法定程序解决争议、进行裁决的方式。保险合同纠纷案属民事诉讼法范畴,法院在受理案件时,实行级别管辖和地域管辖、专属管辖和选择管辖相结合的方式。
法律依据:
《民事诉讼法》
第三条人民法院受理公民之间、法人之间、其他组织之间以及他们相互之间因财产关系和人身关系提起的民事诉讼,适用本法的规定。
书写起诉状确有困难的,可以口头起诉,由人民法院记入笔录,并告知对方当事人。
《人民调解法》
第十七条 当事人可以向人民调解委员会申请调解;人民调解委员会也可以主动调解。当事人一方明确拒绝调解的,不得调解。
《仲裁法》
第二条平等主体的公民、法人和其他组织之间发生的合同纠纷和其他财产权益纠纷,可以仲裁。
紧急避险损害赔偿纠纷怎么解决
[律师回复] 您好,针对您的紧急避险损害赔偿纠纷怎么解决问题解答如下,
1、依照《中华人民共和国道路交通安全法》第105条之规定:“道路施工作业或者道路出现损毁,未及时设置警示标志、未采取防护措施,或者应当设置交通信号灯、交通标志、交通标线而没有设置或者应当及时变更交通信号灯、交通标志、交通标线而没有及时变更,致使通行的人员、车辆及其他财产遭受损失的,负有相关职责的单位应当依法承担赔偿责任。”
2、依照《中华人民共和国道路交通安全法》第42条之规定:“机动车上道路行驶,不得超过限速标志标明的最高时速。在没有限速标志的路段,应当保持安全车速。夜间行驶或者在容易发生危险的路段行驶,以及遇有沙尘、冰雹、雨、雪、雾、结冰等气象条件时,应当降低行驶速度。”
3、《中华人民共和国民法通则》第125条规定:“在公共场所、道旁或者通道上挖坑、修缮安装地下设施等,没有设置明显标志和采取安全措施造成他人损害的,施工人应当承担民事责任。”《中华人民共和国侵权责任法》第91条第1款规定:“在公共场所或者道路上挖坑、修缮安装地下设施等,没有设置明显标志和采取安全措施造成他人损害的,施工人应当承担侵权责任。”
4、《中华人民共和国民法通则》第131条之规定:“受害人对于损害的发生也有过错的,可以减轻侵害人的民事责任。”
交通事故人身损害纠纷该如何解决
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