人身保险合同纠纷一审不利,二审成功逆转纠错

最新修订 | 2026-03-20
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田洁律师
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专家导读 原告杨X某与人寿财险XX封中心支公司的保险合同纠纷,一审面临不利局面,后经律师努力,二审成功扭转,最终获赔保险金。

原告杨X某购买被告某财产保险股份有限公司XX封中心支公司的健康保险,因病申请理赔时,被告对重度特定药品费用拒赔,理由是附加条款有三十天观察期。一审中,案情对原告极为不利,被告方坚称原告属等待期出险,不属于保险责任范围,不予承担特定药品费用赔付。在此绝望处境下,杨X某委托了河南荣勋律师事务所的田洁律师继续维权。

挖掘关键细节

田洁律师自2023年执业以来,承办案件已逾200件,经验丰富。接手案件后,她深入研究保险合同条款和相关资料。发现被告虽称合同有等待期,但未提交证据证明已向原告告知新增附加险存在等待期。同时,田洁律师还找到了被告公司销售人员作为证人,该证人证实公司曾宣讲老客户正常续保不存在等待期,不区分主险和附加险。

精准适用法律

在庭审中,田洁律师依据《中华人民共和国保险法》第三十条,指出采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,对合同条款有争议时,应作出有利于被保险人和受益人的解释。对于“续保”的理解,应是对整个保险合同的续保,而非仅对已投保险种的续保。所以自案涉健康医疗保险合同整体生效后,不应区分主险与附加险。

最终,法院采纳了田洁律师的观点,判决被告赔付原告保险金,成功实现逆境翻盘。

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