保险理赔判决背后的专业攻防

“法院认定：保险公司未能就‘先天性畸形’这一免责情形的具体范围向投保人履行提示和明确说明义务，该免责条款中的‘释义’部分对原告不产生效力；原告所患疾病属于保险合同约定的重大疾病保障范围，且无证据证明属于免责情形。据此判决新人寿向原告支付重大疾病保险金80000元及医疗保险金10000元，合计90000元，并承担全部案件受理费2050元。”

这份判决书背后，是周杨辉律师凭借18年执业经验和扎实法学功底展开的一场专业攻防。周杨辉律师自2008年执业以来，承办过千余件各类诉讼及非诉案件，在刑事辩护、民商事争议解决等领域经验丰富。

接案时，周杨辉律师初步判断，本案的关键在于保险公司是否尽到对免责条款的提示和明确说明义务，以及原告所患疾病是否属于先天性疾病。根据《保险法》规定，对于保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

在证据收集阶段，难点在于出院病历中载有先天性疾病ICD10编码，这对原告十分不利。周杨辉律师指导客户联系主治医生获取《病情证明》，明确载明“徐X所患主动脉窦动脉瘤为后期疾病逐渐扩张变大所致，非先天性原因”，并附2017年心脏彩超结果佐证，形成有力证据链。

庭审中，争议焦点集中在保险公司是否履行了提示和明确说明义务，以及原告所患疾病是否属于先天性疾病。保险公司依据世界卫生组织ICD10疾病分类编码，认为原告出院诊断“主动脉窦动脉瘤”编码为Q25.408，属于先天性畸形，且保险合同责任免除条款已用加黑加粗字体提示，公司已履行提示和明确说明义务。

周杨辉律师敏锐指出，虽然免责条款以加粗字体显示，但条款中对“先天性畸形”的具体定义、范围及认定标准仅记载于“释义”部分，该部分未以加粗加黑方式印刷，且保险公司从未向原告交付ICD10文本或就具体哪些疾病属于免责范围作出明确说明。依据《保险法》相关规定，法院据此认定该“释义”对原告不产生效力，从根本上瓦解了保险公司的拒赔基础。

诉讼中，保险公司申请对“主动脉窦动脉瘤”是否为先天性疾病进行司法鉴定，但法院委托的湖南省湘雅司法鉴定中心以“情况复杂，超出鉴定能力”为由不予受理。周杨辉律师依据举证责任规则，主张保险公司未能完成举证，应承担不利后果，该观点被法院采纳。最终，周杨辉律师成功为客户争取到全额保险金，维护了投保人的合法权益。