一份保险理赔胜诉判决里的三次扭转局面

“法院认定：保险公司未能就‘先天性畸形’这一免责情形的具体范围向投保人履行提示和明确说明义务，该免责条款中的‘释义’部分对原告不产生效力；原告所患疾病属于保险合同约定的重大疾病保障范围，且无证据证明属于免责情形。据此判决新人寿向原告支付重大疾病保险金80000元及医疗保险金10000元，合计90000元，并承担全部案件受理费2050元。”

这份判决书背后，是周杨辉律师在这起人身保险合同纠纷中的精彩代理。2008年执业至今，有着武汉大学法学学士背景的周杨辉在多领域积累了丰富经验。接案时，他初步判断，本案的关键在于保险公司是否尽到了对免责条款的明确说明义务以及原告所患疾病是否属于免责情形。从此入手，或许能为委托人争取有利结果。

证据收集阶段困难重重。出院病历中载有原告所患“主动脉窦动脉瘤”的ICD10编码，且该编码属于先天性畸形，这对原告十分不利。面对这一难点，周杨辉依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定，即保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。他敏锐意识到保险公司或许在说明义务上存在瑕疵，并积极指导客户联系主治医生获取《病情证明》，还找到了2017年正常的心脏彩超报告，以此形成证据链，证明疾病系后天形成。

庭审中，双方争议焦点集中在原告所患“主动脉窦动脉瘤”是否属于保险合同约定的“先天性畸形”免责情形。保险公司依据世界卫生组织ICD10疾病分类编码及保险合同责任免除条款，坚称已履行提示和明确说明义务，且原告疾病属于免责范围。

周杨辉在三个具体环节成功扭转了局面。其一，精准抓住保险公司“说明义务”的履行瑕疵。他指出保险合同虽对免责条款有加粗提示，但对“先天性畸形”的具体定义、认定标准仅以普通字体放在“释义”部分，未作足以引起投保人注意的提示，更未向投保人交付ICD10文本或逐项说明。依据上述保险法司法解释，法院认定该释义部分不产生效力，瓦解了保险公司拒赔基础。其二，积极调取的有利证据发挥了关键作用。主治医生的《病情证明》和投保后的正常心脏彩超报告，有力证明疾病非先天性，扭转了举证劣势。其三，充分运用举证责任规则。根据“谁主张，谁举证”的原则，保险公司主张免责应承担举证责任。当司法鉴定机构无法就疾病是否为先天性给出明确意见时，周杨辉主张保险公司未能完成举证，应承担不利后果，此观点被法院采纳。最终，助力委托人获得了全额保险金赔偿。