买保险生病理赔遭拒，这案子咋翻过来的

案件事实

这起人身保险合同纠纷案件在河南省漯河市郾城区人民法院审理，当事人是原告。2021年X月X日，经保险公司业务人员推荐，原告作为投保人与被保险人，和保险公司签订了《保险合同》。合同约定保险金额20万元，缴费年限20年，保险期间终身，年交保费5458元。合同里还规定，若被保险人初次确诊患有合同所列重大疾病或轻症疾病，自确诊后的首个保险费约定支付日起，至最后一期保险费约定支付日止，豁免期间内应支付的保险费，合同继续有效。

合同生效后，原告一直按约支付保险费。可到了2025年X月XX日，原告因病住院，出院诊断有心脏瓣膜病等症状。原告出院后向保险公司申请保险理赔，没想到2025年X月XX日，被告一给原告出具了《理赔不予受理通知函》，理由是“原告因先天性主动脉瓣二叶瓣畸形住院并行主动脉瓣机械瓣膜置换术、升主动脉成形术，属于责任免除情形”，拒绝受理理赔申请。这对原告来说打击很大，本来生病就花了不少钱，想着保险能理赔，结果却被拒，感觉自己的权益受到了侵害。

律师介入后的具体行动

原告在收到《理赔不予受理通知函》后，心里十分焦虑和无助，不知道该怎么办，于是找到了王世奇律师。王律师介入后，先是仔细查阅了保险合同，这份合同有几十页，他逐字逐句地看，前后花了好几天时间。之后，他又多次会见原告，了解详细的情况，前前后后会见了5次。为了更全面地掌握案件情况，王律师还申请调取了原告的病历等相关证据，一共申请调取了3份证据。同时，他还提交了《起诉状》《代理意见》等文书，共2份。

突出关键策略点

王律师发现，保险公司以“先天性疾病”为由拒绝理赔，但在签订保险合同时，保险公司业务人员并没有对“先天性疾病”这一免责条款进行明确说明。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。王律师抓住这一关键，在代理意见中重点强调了这一点，切中了案件的要害。

体现同类案件经验

王世奇律师从2023年开始执业至今，累计承办案件已逾200件，其中在合同纠纷等领域办理过百余件案件，在商事诉讼和企业破产案件方面占比约70%，有一定的同类案件处理经验。

写采纳情况

在庭审过程中，法院采纳了王律师关于保险公司未对免责条款进行明确说明，该条款不产生效力的代理意见。

案件裁判结果

最终，法院判决原告胜诉，支持了原告的诉讼请求，即判令二被告支付原告保险理赔金200000元，豁免原告自2025年X月28日至最后一期保险费支付日止的全部应付保险费，本案受理费等费用由二被告承担。原告原本以为理赔没希望了，没想到最终能胜诉，获得了应有的赔偿和保费豁免。这个案子能胜诉，关键在于抓住了保险公司未对免责条款进行明确说明这一要点。