工伤医疗待遇外费用的承担由谁承担?

最新修订 | 2024-03-04
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专家导读 工伤医疗待遇外费用由用人单位承担,根据我国法律规定,员工在涉及到工伤医疗情况的,可以根据交纳的工伤保险来进行合法的报销,但在工伤医疗待遇外的费用应当同用人单位根据实际情况来进行认定。

工伤医疗待遇外费用的承担由谁承担?

一、工伤医疗待遇外费用的承担由谁承担?

工伤医疗待遇外费用,应由用人单位承担。根据《工伤保险条例》第三十条规定:“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗,享受工伤医疗待遇。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。”因为用人单位已经缴纳了工伤保险,劳动者工伤医药费在医保范围内,应该从保险基金中支付。

法律并没有规定医保范围以外的医疗费由谁承担,但根据法理来说,应该是用人单位承担。依据《工伤保险条例》规定,职工因工作遭受事故伤害需要暂停工作接受医疗,在停工留薪期内,原工资福利待遇不变,由所在单位支付。治疗工伤的医疗费,符合工伤规定的诊疗目录、药品目录、住院标准,从工伤保险基金支付。工伤职工在停工留薪期生活不能自理的,由用人单位负责护理。那么,治疗工伤的医疗费超出医保范围的费用,应当由用人单位承担。

二、法律依据

《工伤保险条例》第三十条 职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗,享受工伤医疗待遇。职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医,情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准,由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。职工住院治疗工伤的伙食补助费,以及经医疗机构出具证明,报经办机构同意,工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付,基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。工伤职工治疗非工伤引发的疾病,不享受工伤医疗待遇,按照基本医疗保险办法处理。工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用,符合规定的,从工伤保险基金支付。

有关工伤医疗待遇外的费用情况,一般包括无法由工伤保险报销的相关费用,具体情况可以根据医疗机构的相关认定情况来进行处理,涉及主观期工伤保险无法进行保险报销的费用,一般必须由用人单位进行承担,这在法律上是明确规定的。

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1、要区分不同情况对待:超出条例范围费用工伤保险基金不不赔偿的。这些费用只有有用人单位和工伤职工之间来承担,经工伤保险经办机构特殊批准的可由基金承担,实务中批准的概率极低。
企业承担:依据条例规定,承担劳动者工伤赔偿费用是用人单位法定的义务,工伤保险基金只是通过互助性保险方式帮助企业分散经营风险,而不是企业工伤风险的替代形式。当工伤诊疗目录中费用不足以治疗伤害,范围外的费用如果是治疗所必需的合理的费用,应由用人单位承担。判断何为必需一个基本标准是“个体特殊实际需要”。
工伤职工自己承担:在治疗过程中,工伤医疗机构已向工伤职工说明,在能用范围内方法治疗,但职工自愿选择高标准的治疗方案、自行选择超出目录范围的治疗方案所产生的费用且未经用人单位和基金同意的,由工伤职工承担。
定点医疗机构承担:未经用人单位、工伤人员或其家属签字同意,定点医疗机构在治疗工伤人员时,擅自使用超出国家和本市“工伤保险三个目录”范围的医疗费用,由定点医疗机构承担。
通过上述规定我们整理工伤发生时实际操作细节问题:首先医疗机构、工伤职工、用人单位最好告知医疗机构是否按照工伤医疗标准进行治疗,是否投保了工伤保险,现在不少地方已经实际工伤保险基金和定点医院的对接,由工伤保险基金直接向医院支付范围内的费用。
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一、《暂行规定》明确了劳务派遣员工工伤认定责任主体   《工伤保险条例》第17条规定申请工伤认定主体为劳动者所在单位,但是,该条规定针对的是劳动合同制用工,劳务派遣用工是否适用该条规定,法律没有明确的规定。这就造成劳务派遣单位与用工单位在工伤认定或者职业病诊断、鉴定过程中责任主体不清,经常相互推诿,导致被派遣劳动者的工伤保险权益得不到有效保障。新实施的《劳务派遣暂行规定》第十条的规定正好解决了这个问题,明确了用工单位、劳务派遣单位在工伤认定以及职业病诊断、鉴定过程中的角色分工以及各自的义务。根据第十条的规定:   
1.在工伤认定程序中,劳务派遣单位作为申请工伤认定的责任主体,用工单位则协助工伤认定的调查核实工作。   
2.在职业病诊断、鉴定程序中,用工单位则处于主导地位,负责处理职业病诊断、鉴定相关事宜,并如实提供职业病诊断、鉴定所需的劳动者职业史和职业危害接触史、工作场所职业病危害因素检测结果等资料,在此过程中,作为用人单位的劳务派遣单位则应当提供被派遣劳动者职业病诊断、鉴定所需的其他材料。   如此规定的原因是因为职业病诊断、鉴定与工作环境、劳动保护密切相关,职业病诊断、鉴定过程中,不仅需要病人的临床表现和辅助检查结果,更需要调查分析病人的职业史、职业病危害接触史以及工作场所职业病危害因素等情况。而劳动者无法提供职业病诊断所需的这些资料,大量与职业危害相关的材料都需要由用工单位来提供。因此,本条如此规定,理顺了各方之间的关系、提高了效率。   
二、《暂行规定》确定劳务派遣单位是工伤保险责任的承责主体   《劳务派遣暂行规定》第十条不但明确工伤认定主体,保障工伤认定工作顺利进行,还对工伤保险责任的归属进行了规定。根据该条规定,劳务派遣单位对被派遣员工应当承担工伤保险责任,但劳务派遣单位可以与用工单位约定补偿办法,只是这种双方约定的补偿办法不能对抗被派遣劳动者直接向劳务派遣单位主张工伤补偿的权利。   此条规定进一步明确了劳务派遣公司与用工单位就劳务派遣工的工伤问题的具体责任到位,保障劳务派遣工的人身权益;不但将工伤保险责任首先归位于劳务派遣公司,同时也尊重双方“意思自治”的基本原则。   
三、结束语   《劳务派遣暂行规定》第十条的规定明确了用工单位、劳务派遣单位在工伤认定及职业病诊断、鉴定过程中的角色分工以及工伤保险责任的承担,确保了劳动者工伤认定与职业病诊断、鉴定的顺利进行,保障劳动者及时得到工伤救助,实现工伤保险的立法目的。   【关联法规】   《劳务派遣暂行规定》第十条被派遣劳动者在用工单位因工作遭受事故伤害的,劳务派遣单位应当依法申请工伤认定,用工单位应当协助工伤认定的调查核实工作。劳务派遣单位承担工伤保险责任,但可以与用工单位约定补偿办法。   被派遣劳动者在申请进行职业病诊断、鉴定时,用工单位应当负责处理职业病诊断、鉴定事宜,并如实提供职业病诊断、鉴定所需的劳动者职业史和职业危害接触史、工作场所职业病危害因素检测结果等资料,劳务派遣单位应当提供被派遣劳动者职业病诊断、鉴定所需的其他材料。   《工伤保险条例》第十七条 职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病,所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况,经报社会保险行政部门同意,申请时限可以适当延长。   用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的,工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内,可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。   按照本条第一款规定应当由省级社会保险行政部门进行工伤认定的事项,根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级社会保险行政部门办理。   用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请,在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。
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