医疗费用报销

[律师回复] 你好，关于上述的问题，解答如下, 案例：某职工在公司工作时间被机器挤伤，医疗费支出56200元。该公司为其申报工伤，劳动局作出工伤认定书。后鉴定为大部分丧失劳动能力，级别为六级。公司持医疗费单据到社保部门报销，只拿回30000元。理由是其余26200元非保险报销范围，不予报销。故该公司只向职工支付30000元。职工不服，诉至仲裁委，要求公司承担余下26200元。公司答辩说，工伤保险条例并未要求用人单位承担职工的工伤医疗费用，职工仲裁请求并无法律依据。职工觉得很冤枉，该当如何该部分费用应由用人单位承担。理由：
1、《劳动保险条例》(1953年政务院修正公布)
第十二条规定：……工人与职员因工负伤，……其全部诊疗费、药费、住院费、住院时的膳费与就医路费，均由企业行政方面或资方负担。该条例作为我国
第一部保险条例，确立一个基本原则，就是职工不承担任何医疗费。目前该条例并未明文宣告失效。
2、劳动部《企业职工工伤保险试行办法》(劳部发〔1996〕266号)
第十七条……工伤职工治疗工伤或职业病所需的挂号费、住院费、医疗费、药费、就医路费全额报销。……这个部门规章虽然已经失效，但其规定精神与上述1953年的劳动保险条例一致，仍然是职工不负担医疗费。
3、《工伤保险条例》(2004年1月1日施行)
第二十九条规定，……治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。……。该条例只规定了所需要费用符合目录的，从工伤基金支付，但没有规定不符合目录的，由谁承担。所以可以认定这是工伤保险条例的一个法律漏洞。但绝不能因为工伤保险条例没有明文规定由用人单位承担，所以认定职工的请求没有法律依据。因为前文已述，1953年劳动保险条例尚未完全失效。
4、工伤保险条例的立法目的：条例
第一条为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例。也就是说，制定条例首要目的是为了保障职工获得救治，而已存在的1953年劳动保险条例确定的是职工不承担医疗费，那么如果工伤保险条例没有规定，就可适用与之相同的立法目的的1953年的劳动保险条例来作为判案的根据。否则，就会出现与其立法目的相反的结果。换句话说，没有工伤保险条例，职工可以不承担医疗费，有了以保障职工救治为目的的条例，反而职工还需要承担一部分医疗费，这是很滑稽的。
5、按现行工伤保险条例
第三十一条，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。也就是说，停止工作进行治疗期间的工资都不变的发给职工，难道医疗费还得职工承担因为医疗费是职工受伤所造成的直接损失，而工资是间接损失，岂有只赔偿间接损失不赔偿直接损失之理类似的还有其他工伤待遇，道理基本相同。学理上称之谓举重以明轻。
6、如果单位不投保，或者说职工从各种原因考虑，不要求单位投保，那么一旦发生工伤事故，我们现在的判例是单位就得承担职工所有的医疗费。这就出现了一个问题：就是单位和职工不投保，职工反而受到更大的保障，而如果按工伤保险条例投保了，职工受保障的程度还降低了，这无异于鼓励职工不按照规定投保，这对于社会保障基金的正常运转来说，是一个不小的问题。
7、换个角度分析：假设双方不构成劳动关系而只是雇佣关系。按照现行的《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任。但所有的法律及相关规定都没有限制什么治疗费的报销范围。这又出现了矛盾：没有工伤保险条例保障的雇员不需要担心承担因工负伤的治疗费，而受到工伤保险条例保障的职工反而要承担一定的治疗费用，这也是不合理的。
8、那么，单位已经投保了，为什么还要承担部分责任呢还得从立法目的的另一方面考虑。条例第一条为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例。可以看出，制定条例只是分散用人单位的工伤风险，而不是说免除风险。法律没有规定用人单位只要投保就可以不需要承担工伤引起的责任。相反，前文所述停工留薪期的待遇就是一个很好的反证。尽管单位投了工伤保险，但原工资福利待遇还得由所在单位按月支付。所以说，用人单位投保只是在一定程度下减少风险而非免除责任。
9、那么工伤保险条例为什么要规定这个限制呢
(1)虽然工伤保险条例没有说明，但作为保险业来说，要保证保险事业的健康发展，必然要求保险部门承担有限的责任。
(2)工伤保险条例的立法目的的另一方面是：条例第一条为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例。也就是说促进工伤预防也是工伤保险条例的一个目的。而预防的主体首要是用人单位。这个道理很明显，用人单位负有职工培训义务，负有提供安全生产条件义务(劳动法
第五十二条用人单位必须建立、健全劳动安全卫生制度，严格执行国家劳动安全卫生规程和标准，对劳动者进行劳动安全卫生教育，防止劳动过程中的事故，减少职业危害。)所以，适当地给用人单位以经济上的压力，以引起用人单位对安全生产的重视，符合立法目的。综上所述，从我国劳动保险立法的历史来看，从来都是职工不需要承担治疗工伤的医疗费用的;从现行工伤保险条例的立法目的来看，保障职工救治才是首要目的，用人单位只是可以分散风险而非免除责任;在用人单位需要承担受伤职工间接损失的情况下要求单位承担直接损失更符合逻辑;也符合促进工伤预防的立法目的。

[律师回复] 你好，具体什么案情

[律师回复] 根据你的问题解答如下, 第七十八条[到市社保机构报销的范围]参保人就医发生的医疗费用有以下情形之一的，先行支付现金，其后凭有关单据和资料向市社会保险机构提出申请，由市社会保险机构按规定审核报销：
(一)综合医疗保险、住院医疗保险参保人在国内其他城市急诊或经核准转诊到国内其他城市发生的的住院医疗费用;
(二)长期派驻在国内其他城市工作的本市户籍参保人或退休后居住在国内其他城市的参保人，在备案的医疗机构就诊发生的医疗费用;
(三)参保人在定点医疗机构进行慢性肾功能衰竭门诊透析，器官移植后门诊用抗排斥药，及恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗发生的医疗费用;
(四)农民工医疗保险参保人因工外出或出差，在非结算医院因急诊抢救发生的住院医疗费用;
(五)参保人经医院同意，住院时在院外进行目录内诊疗项目发生的的费用;
(六)在国内其他城市发生的符合本办法规定的生育医疗费用。
第八十条[到就医的医疗机构报销的范围]住院医疗保险参保人住院发生的医疗费用或综合医疗保险参保人门诊发生的医疗费用，有以下情形之一的，先行支付现金，可以凭有关单据和资料到就医的医疗机构按规定办理审核报销：
(一)就诊的定点医疗机构发生电脑故障或因《社会保障卡》损坏等原因不能记账的;
(二)经医院同意，住院时在院外购买基本医疗保险目录范围内的处方药;
第八十一条[报销时限及所需资料]参保人应在医疗费用发生之日(住院从出院日)起12个月内提交以下资料办理报销手续：
转出医院转诊证明、盖有就诊医院印章的门诊病历或住院病历复印件、疾病诊断证明(门诊)、出院诊断证明书或出院小结(住院)、费用明细清单、原始收费收据、用人单位证明和社会保障卡等资料。
报销住院费用应提供的具体的资料如下：
(1)门诊病历(验原件，收复印件);
(2)加盖医院公章的住院病历(包括入院记录、医嘱单、手术记录、出院记录、相关检查报告单)(收复印件);
(3)有效发票(验原件，收复印件);
(4)费用明细清单(收复印件);
(5)疾病诊断证明书(收原件);
(6)单位证明(在职员工)(收原件);
(7)本人医疗卡(验原件，收复印件);
(8)本人本市银行存折(限四大国有银行)(验原件，收复印件)。

[律师回复]
1、医疗保险：异地是哪里若为福建省内，厦门社保卡可在福建省内福建省联网医疗机构使用，参保人就医时刷卡结算，该享受的医保待遇会直接抵扣，无需事后报销。
2、工伤保险：若员工长期外派，职工发生事故伤害后，请单位尽快为员工办理异地工伤医疗报备，经审核批准后员工发生工伤就可异地就医。
3、生育保险：根据规定：“职工生育、实施计划生育手术符合国家和福建省计划生育政策，且在分娩、妊娠终止、实施计划生育手术前连续缴费满12个月（含当月）的，可按规定享受生育保险待遇”。因此，申领生育津贴需生育的当月及之前十一个月均连续缴交生育保险。符合上述条件，自分娩之日起次月15日至12个月正常工作时间，可提供资料至对应社保中心审核办理。

[律师回复] 解答如下, 新型农村合作医疗异地报销比例、范围
1.报销范围：符合新农合规定的报销范围，哪怕是异地就医时急诊、门诊和住院产生的费用，也都可以申请报销。
2.报销比例：
(一)门诊报销
(1)普通门诊报销比例50，每人每年报销封顶80元
(2)门诊观察每日最多可报销30元，每年最多可报销1000元
(3)门诊大病报销比例50，肝硬化、脑血栓及脑溢血后遗症、类风湿性关节炎(活动期)、股骨头坏死、合并并发症的高血压、糖尿病、肺心病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、器官或组织移植抗排异治疗、白血病、重性精神疾病、先天性肾上腺皮质增生症、先天性甲状腺功能低下患者每人每年报销封顶线1万元恶性肿瘤、尿毒症、血友病患者每人每年报销封顶线3万元。
(二)住院报销
(1)乡镇级(一级)住院报销起付线200元，报销比例85。
(2)县级(二级)定点医疗机构住院报销起付线500元，报销比例70。
(3)市级()定点医疗机构住院报销起付线700元，报销比例55。

[律师回复] 您好，对于您提出的问题，我的解答是, 大概比例如下,市级医院,起付线600元,报销比例40,县级医院,起付线400元,报销比例50,乡级医院,起付线200报销比例60.中医院的话,起付线减一百,报销比例调高5,各地比较可能不太一样,但大致应该如此.需要带的证件有,身份证,户口本,医疗本.并复印.在本市一般不用办理转诊手续，也不用去村及街道等，一般的医保认可的医院都有新农合办公室和城镇居民医疗办公室，去办理相应手续即可，详细情况到医院询问，他们办理的这种很多，会指导你的。

[律师回复] 建议报销生育险。生育保险是五险之一，属于国家医保政策的范畴，新农合也属于国家医保政策，由于报销时都需要报销材料原件，所以二者只能选择其中一个报销；到医院打印病历档案；带上准生证、出生证、夫妻身份证复印件到当地社保申办即可。
首先去住院分娩的医院，复印住院的的出院证明（大概40页）。出院证明，住院病历。如图准备好小孩出生的“医学出生证明”并复印1份。如图：准备好小孩出生的准生证，并复印1份。如图：
小孩父母的身份证复印件，复印要求，必须把父母身份证的正面复印到一张A4纸。准备好上述的要求复印件后，到当地的社保局（人社局），的生育保险科进行申报，并填写市级城镇职工生育保险待遇审批表。如图：
根据工作人员指示填写相关的表就可以了。

[律师回复] 建议报销生育险。生育保险是五险之一，属于国家医保政策的范畴，新农合也属于国家医保政策，由于报销时都需要报销材料原件，所以二者只能选择其中一个报销；到医院打印病历档案；带上准生证、出生证、夫妻身份证复印件到当地社保申办即可。
首先去住院分娩的医院，复印住院的的出院证明（大概40页）。出院证明，住院病历。如图准备好小孩出生的“医学出生证明”并复印1份。如图：准备好小孩出生的准生证，并复印1份。如图：
小孩父母的身份证复印件，复印要求，必须把父母身份证的正面复印到一张A4纸。准备好上述的要求复印件后，到当地的社保局（人社局），的生育保险科进行申报，并填写市级城镇职工生育保险待遇审批表。如图：
根据工作人员指示填写相关的表就可以了。

[律师回复] 医保如何报销
（一）报销范围：参保人员在个人选择的医疗保险定点医院或专科医院，中医医院和A类医院发生的住院费用；
（二）报销比例：一个自然年度内首次住院起付标准为1300元，以后每次650元。支付比例分三个档，以医院为例，起伏标准：3万元，在职85%，退休91%，3万-4万在职90%，退休94%，4万以上，在职95%，退休97%。普通住院90天为一个结算周期。精神病住院360天为一个结算周期，起伏标准减半。一个自然年度内统筹基金支付最高7万元。住院大额最高支付10万元，住院大额的支付比例一律为70%；
（三）就医管理：如单位足额交费，个人只缉耽光甘叱仿癸湿含溅需交纳部分住院预付金，即可办理住院手续。发生的医疗费用要符合医疗保险三大目录库的范围；
（四）报销流程：出院时医院与个人结算清自费和自负部分金额，统筹基金报销金额由医院与区医保中心结算。

[律师回复] 根据你的问题解答如下, 　　退休人员住院医保起付标准以上至5000元的部分按85%支付;5000元以上至10000元的部分按90%支付。　　医疗保险报销比例：　　
1、门、急诊医疗费用：在职职工年度内(1月1日~12月31日)符合基本医疗保险规定范围的医疗费累计超过2000元以上部分。　　
2、结算比例：合同期内派遣人员2000元以上部分报销50%，个人自付50%;在一个年度内累计支付派遣人员门、急诊报销最高数额为2万元。　　
3、参保人员要妥善保管好在定点医院就诊的门诊医疗单据(含大额以下部分的收据、处方底方等)，作为医疗费用报销凭证。　　
4、三种特殊病的门诊就医：参保人员患恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药需在门诊就医时，由参保人就医的二、定点医院开据“疾病诊断证明”，并填写《医疗保险特殊病种申报审批表》，报区医保中心审批备案。这三种特殊病的门诊就医及取药仅限在批准就诊的定点医院，不能到定点零售药店购买。发生的医疗费符合门诊特殊病规定范围的，参照住院进行结算。　　以下项目不在医疗保险的报销范围内：　　
(一)服务项目类。　　
(1)挂号费、院外会诊费、病历工本费等;　　
(2)出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。　　
(二)非疾病治疗项目类。　　
(1)各种美容、健美项且以及非功能性整容、矫形手术等;　　
(2)各种减肥、增胖、增高项目;　　
(3)各种健康体检;　　
(4)各种预防、保健性的诊疗项目;　　
(5)各种医疗咨询、医疗鉴定。　　
(三)诊疗设备及医用材料类。　　(1)应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束cT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目;　　(2)眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具;　　
(3)各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械;　　
(4)各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用。　　
(四)治疗项目类。　　(1)各类器官或组织移植的器官源或组织源;　　(2)除肾脏、心脏瓣膜、角膜皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植;　　(3)近视眼矫形术;　　(4)气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。　　
(五)其他。　　(1)各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目;　　(2)各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

[律师回复] 您好，浙江律匠律师事务所专职律师蒋培飞为您提供法律服务。

[律师回复] 根据你的问题解答如下, 放疗可以用医保报销，在普通门诊这块，统筹基金是不管的它主要管的是特别门诊和住院的费用报销但是，但要放疗费用看你的医保种类，就是报多少的问题，特别门诊报销是指-癌症的放疗和化疗以及尿毒症的透析所产生的治疗费用的报销，不包括手术费用而住院费用报销则是指一般住院的费用报销和急诊发生后前7天的住院费用报销统筹基金，普通门诊它不报销，特别门诊和住院报销这一块的规定是：报销85%-97%,起付线是1300元一年累计费用封顶线是7万元它的报销比例是跟医院的级别成反比，跟开药的多少成正比的

[律师回复] 您好，针对您的可以报销医疗费用吗？问题解答如下, 社保的医保（包括互助医疗）对于交通事故是不报销的，只能是由肇事方负责赔偿，但是医疗保险可以报销部分药物的钱。
在实践中，发生交通事故后，一般是按机动车交通事故处理，找肇事者赔偿，很难在医保中报销，在交通事故中自己承担一部分责任，自己承担的医疗费也很难在医保中报销，但有两种情况可以找医保报销部分医疗费:
一、医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
二、交通事故自己全部责任，因自己过错产生伤害所导致的医疗费用，不属于不纳入基本医疗保险基金支付范围的情形，医疗保险部门必须报销医疗费用。

[律师回复] 你好，关于上述的问题，解答如下, 方式
一：工伤职工出院时候直接办理费用报销结算手续。方式
二：申请人携带规定资料前往社保机构办理报销手续。【注】：具体报销流程依据本地政策执行。工伤医疗费报销流程首先在社保中心领取工伤待遇审核申请表，之后准备工伤认定书、医疗终结或者劳动能力鉴定书、医疗发票、住院费用清单、医疗病历等材料。由单位盖章之后到社保中心申请工伤待遇审核，在申请受理之后2个月内下达工伤待遇。根据《社会保险法》规定第三十八条因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：
(一)治疗工伤的医疗费用和康复费用;
(二)住院伙食补助费;
(三)到统筹地区以外就医的交通食宿费;
(四)安装配置伤残辅助器具所需费用;
(五)生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费;
(六)一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴;
(七)终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金;
(八)因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金;
(九)劳动能力鉴定费。第三十九条因工伤发生的下列费用，按照国家规定由用人单位支付：
(一)治疗工伤期间的工资福利;
(二)五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴;
(三)终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性伤残就业补助金。
二、工伤医疗费报销一般需要准备的材料
1、工伤职工身份证复印件;
2、市劳动和社会保障局工伤认定决定书;
3、《市、城镇职工工伤医疗终结鉴定表》;
4、费用票据原件;
5、住院治疗的提供住院病历复印件、内置固定物原始发票复印件、非工伤性疾病的用药和检查同意书、床位费或内置固定物超标准同意书、住院费用明细，加盖相关科室印章;
6、门诊治疗的提供诊断证明、门诊病历、复式处方(门诊的复式处方与医疗保险处方一致，加盖“工伤保险”条型章)，检查单等。

[律师回复] 您好，对于您提出的问题，我的解答是,
(一)城镇职工医疗保险患者不需要去社保中心报销，入院时，凭身份证办理社保登记手续，出院时凭入院登记表及身份证到住院收费处办理出院结算手续;
(二)城镇居民医保住院报销流程，参保人员凭身份证在医院设立的医保办直接办理结算，报销比例是根据医院等级报销，具体根据各地政策不一;
(三)新农合的医疗保险住院报销于城镇居民医疗保险报销差不多，入院时，参保人员凭身份证和医生的安排，先到医院住院收费处办理入院手续，缴纳住院押金，出院时，将收据、住院单据、身份证、医保卡到医保办办理报销手续。各地政策不
一，具体以当地政策为准。

[律师回复] 可以报销。
1 医疗保险连续缴满三个月，第四个月开始生效，可以报销相关医疗费用，统一到社保部门办理医疗卡，准备医院的发票，总清单，医嘱证明，病例等。
2 在指定医院因疾病和部分意外所造成的住院费用，报销范围，自费药不报销，乙醚药报销80。
3 报销时需携带的资料，身份证或社会保障卡原件，定点医疗机构专科医生开具的疾病诊断证明书原件，门诊病历、检查、检验结果报告单等。

[律师回复] 您好，对于您提出的问题，我的解答是, 大概比例如下,市级医院,起付线600元,报销比例40,县级医院,起付线400元,报销比例50,乡级医院,起付线200报销比例60.中医院的话,起付线减一百,报销比例调高5,各地比较可能不太一样,但大致应该如此.需要带的证件有,身份证,户口本,医疗本.并复印.在本市一般不用办理转诊手续，也不用去村及街道等，一般的医保认可的医院都有新农合办公室和城镇居民医疗办公室，去办理相应手续即可，详细情况到医院询问，他们办理的这种很多，会指导你的。

[律师回复] 您好，对于您提出的问题，我的解答是,
1、入院或出院时都必须持医疗保险C卡到各定点医疗机构医疗保险管理窗口办理出入院登记手续。住院时，凭身份证明和医生入院安排，在住院部先缴纳住院押金住院。到病房后，将医保卡拿到服务台，那么医院在检查治疗过程中，就会把不能报销的药品、器械等一切费用，让你到门诊缴费，如同非参保人员一样，现金结账。住院押金不足时，还得续交押金。
2、参保人员住院后统筹基金的起付线分为三档：医院1000元，二级医院600元，一级医院400元。在一个基本医疗保险结算年度内，多次住院的医疗费累计计算。
3、参保人员因病情需转诊（院）的，须经定点医疗机构（以上）副主任医师或科主任诊断后提出转诊（院）意见，由所在单位填报申请表，经定点医疗机构医疗保险管理部门审核同意报市（区）社保机构批准后办理转诊（院）手续。接着办理出院手续，住院部在结清账目后开具费用清单，将此清单及在病房复印的资料一起拿到医保中心，经初审，如有资料不全，尽快返回补办。然后，告诉你5个工作日后，取审核通知单。
4、在定点医疗机构出院时，各定点医疗机构会按照相关政策计算报销金额和个人应该自付的金额，其报销金额由定点医疗机构和市区社会保险经办机构结算，个人应该自付的金额由定点医疗机构和参保人员本人结算。
5、在定点医院就医的时出示医保卡证明参保身份和挂号，个人不需要先支付再报销，直接便可由医保和医院结算该医保报销的部分，只有在结帐的时候，自付的部分由自己用医保卡余额或者现金支付。结果很快在3个工作日后，就接到医保中心电话通知，在拿到单子后，再次来到住院部办理结账手续，将报销款从原住院押金中扣除，连同住院费结余部分一同退还住院者，到此住院、报销终结。

[律师回复] 您好，具体如何报销建议咨询医保局，这样会更准确。

[律师回复] 您好，对于您提出的问题，我的解答是, 不可以的，我国目前的社会养老保险有三种形式，即新农合、城镇居民养老保险、城镇职工养老保险。新农合的全称为新型农村合作医疗保险，只是社保中的一种，只能同时拥有一种。
社保和新农合之间可以相互转化，因为国家规定所有人都不能重复参加两种医保，所以新农合和城镇居民医保和职工保险不能同时并存。但在购买社保和新农合之后可以参加商业保险的保障福利，它和国家的公益性保障所有区别，是以商业为目的的盈利性保障。社保里的医疗保险因为有参保人的个人账户，定期会有费用划入，所以看门诊时，一般都是用账户里的钱，用完后超过1500以上的才报销，而新农合在乡镇医院门诊方面就可以在门诊上可以报销2040，但是有限额。而且一年一参合，参合本年度享受的报销。所以我们更要注意的是不论是医疗保险还是新农合在报销时，只能选择其中一个，而且报销时只收发票原件，不要复印件，所以，如果交了两份保险，必定浪费了其中一个，所以得根据自身情况选择。