《因病劳动能力鉴定申请书》申请书劳动能力鉴定委员会:伤(患)者:性别:年龄:身份证号码:受伤时间:受伤部位:工伤认定书编号:个人社保号:所在单位:现申请做:鉴定。申请人签名:(或单位盖章)年月日申请须知:
1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片;□
2、工伤认定书原件及复印件一份;□
3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;□
4、与工伤有关所有原始病历资料;□
5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原件份及复印件二份;□
6、旧伤复发鉴定须提供:
①所属工伤部门介绍信;
②第一次工伤鉴定结论;
③与工伤有关的所有病历资料;□
7、因病(非因工受伤)劳动能力鉴定,需提供单位委托书或解除(终止)劳动合同证明;