填表说明
1.用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚.
2.申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章.
3.事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别.
4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位.
5.诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写.
6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写.不是职业病的不填.
7.受伤害经过简述,应写清事故时间,地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度.
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果.