申请人: **
职工姓名: ** 性别: ** 年龄: **
身份证号码: ******
用人单位: *****
职业/工种/工作岗位: ******
事故时间: **** 年 ** 月 ** 日
事故地点:
诊断时间:**** 年 ** 月 ** 日
受伤害部位/职业病名称:
受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论:
_____年_____月_____日受理________的工伤认定申请后,根据提交的材料调查核实情况如下:
同志受到的事故伤害(或患职业病),符合《工伤保险条例》第____条第____款第____项之规定,属于工伤认定范围,现予以认定(或视同)为工伤。
如对本工伤认定决定不服的,可自接到本决定书之日起60日内向________申请行政复议,或者向人民法院提起行政诉讼。
(工伤认定专用章)
**** 年 ** 月 ** 日
注:本通知一式四份,社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位、社会保险经办机构各留存一份。
编号:******