放弃专利权声明书
①
申
请
人
姓名或名称
电 话
地 址
邮政编码□□□□□□
②专利
代理
机构
名 称地 址
专利局给出的代理机构 所在地区 代理机构代码 □□□□□ 邮 政 编 码□□□□□□ 代理人姓名 代理人登记号
③共同权利人
④根据专利法第43条,放弃下述的专利权,特此声明
申请号 □□□□□□□□ □ 申请日______________________________
发明创造名称__________________________________________________
⑤附件清单
□共同权利人同意放弃专利权的证明
□
□
⑥备注
⑦专利权人或代理机构签章
年 月 日
⑧专利局处理意见
年 月 日
说明