律图审稿专业委员会3轮严审

死亡病历讨论记录怎么写?

帮助5人 3.2w浏览 匿名 2020-08-23 内蒙古赤峰
问题相似?试试立即获取解答吧~
律师解答 共1条
  • 法律咨询顾问
    法律咨询顾问
    咨询我
    对于死亡病历讨论记录怎么写?这个问题,解答如下, 住院病历
    入院病史的收集:询问病史时要对患者热情、关心、认真负责,取得患者的信任和协作,询问时既要全面又要抓住重点;应实事求是,避免主观臆测和先入为主。当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时,可进行启发,但切忌主观片面和暗示。
    1、一般项目:姓名,性别,年龄,婚姻,民族,职业,出生地,现住址,工作单位,身份证号,邮政编码,电话,入院时间,记录时间,病史叙述者(注明可靠程度)。填写要求:
    (1)、年龄要写明“岁”,婴幼儿应写“月”或“天”,不得写“成”、“孩”、“老”等。
    (2)、职业应写明具体工作类别,如车工、待业、教师、工会干部等,不能笼统地写为工人、干部。
    (3)、地址:农村要写到乡、村,城市要写到街道门牌号码;工厂写到;车间、班组,机关写明科室。
    (4)、入院时间、记录时间要注明几时几分。
    (5)、病史叙述者:成年患者由本人叙述;小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等 .
    2、主诉:
    (1)、主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等,根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了,一般以不超过20字为宜。
    (2)、不以诊断或检验结果为主诉内容(确无症状者例外)。主诉多于一项时,可按主次或发生时间的先后分别列出。
    3、现病史:现病史是病史中的主体部分。围绕主诉,按症状出现的先后,详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括:
    (1)、起病时间、缓急,可能的病因和诱因(必要时包括起病前的一些情况)。
    (2)、主要症状(或体征)出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。
    (3)、伴随症状的特点及变化,对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状(或体征)亦应加以说明。
    (4)、对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者,应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。
    (5)、发病以来曾在何处做何种诊疗(包括诊疗日期,检查结果,用药名称及其剂量、用法,手术方式,疗效等)。
    (6)、与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病,应另段叙述。
    (7)发病以来的一般情况,如精神、食欲、食量、睡眠、大小便 、体力和体重的变化等。
    4、既往史:既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况,特别是与现病有密切关系的疾病,按时间先后记录。其内容主要包括:
    (1)、既往一般健康状况。
    (2)、有无患过传染病、地方病和其他疾病,发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病,诊断肯定者可用病名,但应加引号;对诊断不肯定者,简述其症状。
    (3)、有无预防接种、外伤、手术史,以及药物、食物和其他接触物过敏史等 .
    5、系统回顾:按身体的各系统详细询问可能发生的疾病,这是规范病历不可缺少的部分,它可以帮助医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之间是否存在着因果关系。现病史以外的本系统疾病也应记录。
    (1)、呼吸系统:有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘史等。
    (2)、循环系统:有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等 。
    (3)、消化系统:有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。(4)泌尿生殖系统:有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等。
    (5)、造血系统:有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、反复鼻衄、牙龈出血史等。
    6、个人史:
    (1)、出生、成长及居留的地点和时间(尤其应注意疫源地和地方病流行区),受教育程度和业余爱好等。
    (2)、起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量,有无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史,有无重大精神创伤史。
    (3)、过去及目前职业,劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史,并应注明接触时间和程度等。
    (4)、有无冶游史,是否患过下疳及淋病等。
    (5)、对儿童患者,除需了解出生前母亲怀孕及生产过程(顺产、难产)外,还要了解喂养史、生长发育史。
    7、婚姻、月经及生育史:
    (1)、结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况,是否近亲结婚。若配偶死亡,应写明死亡原因及时间。
    (2)、女性患者的月经情况,如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等,记录格式如下:初潮年龄 行经期(天)月经周期(天) 末次月经时间(或绝经年龄)经量、颜色、有无痛经、白带情况(多少及性状)等。
    (3)、已婚女性妊娠胎次、分娩次数,有无流产、早产、死产、手术产、产褥热史,计划生育情况等。男性患者有无生殖系统疾病。
    8、家族史:
    (1)、父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况,有无与患者同样的疾病,有无与遗传有关的疾病。死亡者应注明死因及时间。
    (2)、对家族性遗传性疾病需问明两系Ⅲ级亲属的健康和疾病情况。
    全文
    7 2020-08-23
文章涵盖面广,如需要针对性解答,可立即咨询小助手
咨询助手
24小时在线
立即咨询 >
投诉/举报
免责声明:以上内容解答仅供参考,不代表平台的观点和立场。若内容有误或侵权,请通过右侧【投诉/举报】联系我们更正或删除。
展开
问题没解决?125200人选择咨询律师
当前6667位律师在线平均3分钟响应99%好评
死亡病历讨论记录怎么写?
一键咨询
  • 巴彦淖尔盟用户1分钟前提交了咨询
    乌兰察布盟用户4分钟前提交了咨询
    176****8601用户3分钟前提交了咨询
    167****5142用户1分钟前提交了咨询
    阿拉善盟用户4分钟前提交了咨询
    赤峰用户4分钟前提交了咨询
    134****2378用户4分钟前提交了咨询
    呼和浩特用户1分钟前提交了咨询
    156****2464用户2分钟前提交了咨询
    鄂尔多斯用户3分钟前提交了咨询
    174****8204用户2分钟前提交了咨询
    141****1217用户1分钟前提交了咨询
    162****8850用户3分钟前提交了咨询
    163****2610用户2分钟前提交了咨询
    呼伦贝尔市用户3分钟前提交了咨询
  • 140****3543用户4分钟前提交了咨询
    141****0267用户1分钟前提交了咨询
    鄂尔多斯用户3分钟前提交了咨询
    巴彦淖尔盟用户1分钟前提交了咨询
    鄂尔多斯用户3分钟前提交了咨询
    包头用户1分钟前提交了咨询
    巴彦淖尔盟用户1分钟前提交了咨询
    146****3666用户4分钟前提交了咨询
    157****3078用户4分钟前提交了咨询
    通辽用户1分钟前提交了咨询
    131****6837用户2分钟前提交了咨询
    153****2538用户4分钟前提交了咨询
    乌兰察布盟用户1分钟前提交了咨询
    呼伦贝尔市用户3分钟前提交了咨询
    156****7706用户1分钟前提交了咨询
    168****6883用户2分钟前提交了咨询
    162****1157用户1分钟前提交了咨询
    锡林郭勒盟用户4分钟前提交了咨询
    巴彦淖尔盟用户1分钟前提交了咨询
    164****0431用户1分钟前提交了咨询
    呼伦贝尔市用户1分钟前提交了咨询
    176****1148用户4分钟前提交了咨询
    178****7544用户4分钟前提交了咨询
    151****6076用户2分钟前提交了咨询
    161****7643用户4分钟前提交了咨询
    177****5352用户1分钟前提交了咨询
    锡林郭勒盟用户3分钟前提交了咨询
    乌海用户3分钟前提交了咨询
    巴彦淖尔盟用户3分钟前提交了咨询
    包头用户3分钟前提交了咨询
    乌兰察布盟用户1分钟前提交了咨询
    锡林郭勒盟用户2分钟前提交了咨询
    赤峰用户2分钟前提交了咨询
    通辽用户4分钟前提交了咨询
    163****6667用户2分钟前提交了咨询
    通辽用户1分钟前提交了咨询
    135****3550用户1分钟前提交了咨询
    乌兰察布盟用户1分钟前提交了咨询
    呼和浩特用户1分钟前提交了咨询
    阿拉善盟用户3分钟前提交了咨询
    170****3333用户4分钟前提交了咨询
    167****4704用户4分钟前提交了咨询
    通辽用户1分钟前提交了咨询
    164****4057用户1分钟前提交了咨询
    锡林郭勒盟用户3分钟前提交了咨询
    阿拉善盟用户1分钟前提交了咨询
    158****4087用户3分钟前提交了咨询
    148****4747用户3分钟前提交了咨询
    151****2572用户2分钟前提交了咨询
    锡林郭勒盟用户3分钟前提交了咨询
    鄂尔多斯用户2分钟前提交了咨询
    巴彦淖尔盟用户2分钟前提交了咨询
    鄂尔多斯用户1分钟前提交了咨询
    152****7015用户1分钟前提交了咨询
    鄂尔多斯用户3分钟前提交了咨询
    130****3687用户1分钟前提交了咨询
    呼和浩特用户3分钟前提交了咨询
    巴彦淖尔盟用户4分钟前提交了咨询
    151****4318用户2分钟前提交了咨询
    呼和浩特用户4分钟前提交了咨询
    154****2506用户2分钟前提交了咨询
    147****2380用户1分钟前提交了咨询
    175****7567用户4分钟前提交了咨询
    146****8161用户2分钟前提交了咨询
    164****6803用户2分钟前提交了咨询
    呼和浩特用户2分钟前提交了咨询
    锡林郭勒盟用户4分钟前提交了咨询
    乌兰察布盟用户1分钟前提交了咨询
    132****2870用户2分钟前提交了咨询
    呼和浩特用户2分钟前提交了咨询
    158****0856用户2分钟前提交了咨询
    通辽用户1分钟前提交了咨询
    134****2382用户4分钟前提交了咨询
    153****0251用户1分钟前提交了咨询
    通辽用户4分钟前提交了咨询
    通辽用户1分钟前提交了咨询
    乌兰察布盟用户4分钟前提交了咨询
    147****8017用户1分钟前提交了咨询
    包头用户1分钟前提交了咨询
    152****5650用户4分钟前提交了咨询
    156****2500用户1分钟前提交了咨询
    171****8261用户2分钟前提交了咨询
    131****3073用户2分钟前提交了咨询
    136****2171用户2分钟前提交了咨询
    177****0878用户4分钟前提交了咨询
为您推荐
南京135****1283用户1分钟前已获取解答
徐州134****7656用户4分钟前已获取解答
泰州178****5465用户1分钟前已获取解答
处理合议庭案件讨论笔录法律效力吗?
需要讨论笔录法律效力,因为笔录可以作为证据使用。制作笔录的流程需要符合法律规定,在笔录里面要介绍被询问人的个人基本信息,询问的内容,要有案件审理人员的签字,还要说明笔录的制作时间。
10w+浏览
诉讼仲裁
问题没解决?试试问律师吧~
精选本地好评律师,为您提供1对1专业解答
立即问律师
病历未记录使用的医疗器械是过错吗?
病历未记录使用的医疗器械不是过错。在我国的医患纠纷的案件处理规定中,我国的医疗过错,属于过错的一种。对过错的判断,在学理上有新旧过失理论之区分。所谓旧过失理论,乃是将过失与故意相提并论,认为过失与故意同属应加责罚的行为人的主观恶意。
10w+浏览
婚姻家庭
高尿酸肾病能取保候审吗
[律师回复] 解析:
确实是可以的。如果符合法定的取保候审条件,便可获得批准,例如患有肾病综合症且日常生活无法自理,只要采取了合理的取保候审措施不会引发社会公共安全隐患,这样的情况也是可以进行取保候审的。
根据我国相关法律法规,人民法院、人民检察院以及公安机关对于存在以下几种情形的犯罪嫌疑人或被告人,可以考虑实施取保候审:
首先,可能被判处管制、拘役或者独立适用附加刑的;
其次,可能会被判处有期徒刑以上刑罚,但采取取保候审措施后不会对社会产生重大危害的;
再次,若患有严重疾病、生活无法自理,或是正处于孕期或哺乳期的女性,同样在采取取保候审措施后不会对社会产生重大危害的;
最后,如果羁押期限已经届满,而案件仍未得到妥善处理,也需要采取取保候审措施。取保候审的具体执行工作将由公安机关负责。
法律依据:
《刑事诉讼法》第七十一条
被取保候审的犯罪嫌疑人、被告人应当遵守以下规定:
(一)未经执行机关批准不得离开所居住的市、县;
(二)住址、工作单位和联系方式发生变动的,在二十四小时以内向执行机关报告;
(三)在传讯的时候及时到案;
(四)不得以任何形式干扰证人作证;
(五)不得毁灭、伪造证据或者串供。
人民法院、人民检察院和公安机关可以根据案件情况,责令被取保候审的犯罪嫌疑人、被告人遵守以下一项或者多项规定:
(一)不得进入特定的场所;
(二)不得与特定的人员会见或者通信;
(三)不得从事特定的活动;
(四)将护照等出入境证件、驾驶证件交执行机关保存。
被取保候审的犯罪嫌疑人、被告人违反前两款规定,已交纳保证金的,没收部分或者全部保证金,并且区别情形,责令犯罪嫌疑人、被告人具结悔过,重新交纳保证金、提出保证人,或者监视居住、予以逮捕。
对违反取保候审规定,需要予以逮捕的,可以对犯罪嫌疑人、被告人先行拘留。
快速解决“刑事辩护”问题
当前5946位律师在线
立即咨询
问题未解决?即刻提问 >
已帮助 3亿+ 用户解决法律难题
医院事后补录病历应否承担赔偿责任
隐匿、拒绝提供、伪造、篡改、销毁病历,推定院方有过错。患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错:1、违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。2、隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料。3、伪造、篡改或者销毁病历资料。
10w+浏览
医疗纠纷
浏览更多不如直接问 >
获取专业解答,11w人正在咨询
病历未记录使用的医疗器械是过错吗?
在面对自己的合法权益被侵害的时候,我们就需要运用法律来保护自己的权益。如果您的合法权益正在遭受侵害,那么可以通过本篇文章了解的法律知识来保护自己的合法权益,希望能够对您遇到关于病历未记录使用的医疗器械是过错吗?的问题带来帮助。
10w+浏览
医疗纠纷
问题紧急?在线问律师 >
4062 位律师在线,高效解决问题
请病假需要提供病历么?
请病假,需要就诊医院出具医生诊断证明以及相对应的挂号单据。上述医生诊断证明以及相对应的挂号单据是最主要的证据证明,是必须提供的。同时药费单据等可以作为相应的辅助证明。医生诊断证明必须加盖诊断证明专用章。需要注意其中的规定。
10w+浏览
问题未解决?即刻提问 >
已帮助 3亿+ 用户解决法律难题
顶部
律图法律咨询 发来一条私信

你好,您的法律问题还没有找到满意的答案吗?可以直接私信我单独沟通哦~

温馨提示
浏览更多,不如直接问律师
律图法律咨询 24h在线
18万+

认证律师

15亿+

普法人次

9

最快响应