上海工伤认定申请书范本

解答如下, 申请人：，性别，年月日出生，民族，籍贯，住市街，身份证号码：，是公司职工。联系电话。
被申请人：公司，地址：。
法定代表人：任职务
请求依法认定申请人在(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是公司职工，于年月被进入该公司，在岗位工作。在年月日上班时间，发生工作事故，致使申请人部位受到严重伤害。申请人受伤后，在市医院治疗，诊断为，现已住院治疗个月，花费医药费元。
根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字)：
年月日。