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申请工伤死亡认定申请书的范本

帮助5人 3.5w浏览 #工伤赔偿 匿名 2020-12-04 山西运城
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律师解答 共1条
  • 案解先锋团
    案解先锋团
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    你好,关于上述的问题,解答如下, 申请人:
    受伤害职工:
    是否参加工伤保险:
    社会保险登记证编号:
    申请人与受伤害职工关系:
    申请人地址:
    法律文书送达地址:
    填表日期:年月日
    劳动和社会保障部 制
    身份证号码:
    工作单位:
    法定代表人:
    职业、工种或工作岗位:
    申请工伤或视同工伤:
    伤害部位或疾病名称:
    接触职业病危害时间:
    接触职业病危害岗位:
    职业病名称:
    受伤害经过简述(可附页):
    用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内,向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。如遇特殊情况,经市劳动和社会保障局同意,申请时限可以适当延长,但最长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交的,在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。
    受伤害职工或亲属意见:
    本人认为符合《工伤保险条例》第()条第()项之规定,应认定为。(工伤或视同工伤)
    本人自愿选择(□委托单位代签□到市劳动保障局领取□邮寄送达□委托邮寄给单位代收送达)作为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达方式。(注:请在您选择的□内打√并摁手印。)
    用人单位意见:
    法定代表人签字:
    劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见:
    年 月 日。
    全文
    14 2020-12-04
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