刑事附带民事民事抗诉申请表怎么写

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附带民事诉讼原告人:张//，男，汉族，1987年9月//日生，住址：河南省//县//镇//街//号，身份证号码:41///35。
附带民事诉讼被告人:胡//
诉讼请求：
1、请求依法追究被告人胡//犯故意伤害罪的刑事责任，并要求对其从重处罚。
2、请求依法判令被告人胡//赔偿医疗费///元、法医鉴定费980元、误工费////元、护理费////元、住院伙食补助费///元、营养费///元、交通费////元。共计////元。
事实与理由：
3月25日，附带民事诉讼原告人(以下简称本人)在///市//区//路///街///号//楼//室出租屋内被胡//等人无故殴打，直到警察到来时他们才住手。造成本人面部挫伤以及左侧眼膜下壁骨折、右胸部被人咬伤、右侧鼻骨骨折等，本人被打伤打晕后，于3月25日凌晨3点入住//市///区///医院接受治疗，4月3日出院，出院休养后经广东省中心司法鉴定属轻伤二级。
本人与胡//素不相识，胡/等人使用器具到本人租住房间内殴打本人的行为，给本人家人极大的惊吓和。本人身体及精神受到极大伤害，在长达几月之内几乎丧失劳动能力、丧失记忆力。在本人出院病历中记载“
1、坚持遵医嘱滴眼药，服药对症治疗；
2、避免强光直射眼睛；禁腥辣之品；
3、避免剧烈运动、揉眼；
4、每日复查视力及眼压。必要时随诊”。本人4月3日出院后病情依然严重，至今还没有完全康复，也没能参加工作。
另外，本人在住院期间，被告人及其家属从未安排人员过来看望与安慰，至今拒绝支付任何费用给本人，造成本人身体、精神及经济等方面极大的压力。
本人被打前在单位上班，靠领取工资维持家庭基本生活，被打后本人由于身体原因失去了工作，误工至今，目前经济压力极大。
基于上述事实，被告人胡///无视国家法律，胆大妄为，无故行凶伤人，故意伤害本人身体健康，情节恶劣，危害严重，其行为已构成故意伤害罪，依法应当受到法律的严惩。由于被告人胡//故意伤害犯罪行为给本人造成了经济损失，依法应当承担赔偿责任。为此具状，请求依法公正判决，维护本人的诉讼请求及合法权益。同时，殴打本人并非胡//一人，本人希望司法机关继续追究其他殴打者的刑事责任，本人将继续要求这些人承担连带赔偿责任。
此致
//市//区人民
附带民事诉讼原告人:张//
12月26日