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医疗事故协议书范本怎么写

帮助5人 4.2w浏览 匿名 2021-03-29 山西长治
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律师解答 共1条
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    对于这个问题,解答如下,
    甲方:_______________ (医疗机构)
    乙方:_________________ (患方)
    甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
    一、患者基本情况:
    姓名: 年龄: 性别: 籍贯: 住 址:
    身份证号: 住院号:
    疾病诊断:
    治疗结果:
    二、 甲乙双方共同认定的医疗事故等级:
    三、 医疗事故原因:
    四、 赔偿数额
    1、医疗费:  元;
    2、误工费:  元;
    3、住院伙食补助费:  元;
    4、陪护费:  元;
    5、残疾生活补助费:  元;
    6、残疾用具费:  元;
    7、丧葬费:  元;
    8、被抚养人生活费:  元;
    9、交通费:  元;
    10、住宿费:  元;
    1
    1、精神损害抚慰金:  元;
    1
    2、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:  元(不超过2人)
    合计:  元
    五、 赔偿款给付时间:
    六、 违约责任:
    七、 其他
    1、 出院处理:
    2、 如为死亡患者,尸体处理:
    3、 其他事项:
    八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。
    甲方: 乙方:
    代理人:  代理人:
    日期: 年 月 日   日期: 年 月 日
    见证人:
    日期: 年 月 日
    注:具体条款根据不同情况可以增减。
    全文
    10 2021-03-29
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