延长停工留薪期的申请书怎么写？

【法律意见】
停工留薪期的期限由治疗工伤的医疗机构根据工伤人员的伤情程度确定，一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊，经劳鉴委确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。
用人单位接到职工延长停工留薪期申请后，未向劳动能力鉴定委员会申请确认的，视为同意延长停工留薪期。工伤职工或者其直系亲属、工会组织未在规定的时间内提出延长停工留薪期申请的，停工留薪期终止。
工伤人员因伤情严重或者情况特殊，要求延长停工留薪期的，应当在停工留薪期满前15日内，向所在单位提出书面申请，并提供治疗工伤的医疗机构的诊断证明和相关材料。用人单位对延长停工留薪期有异议的，应当自收到工伤人员书面申请之日起7日内，向用人单位工商注册地的区县劳鉴委提出延长停工留薪期确认申请，并提交以下材料：《延长停工留薪期申请表》、《工伤认定书》、诊疗工伤的医疗机构的诊断证明和相关材料。
用人单位未在规定时间内提出确认申请的，视作同意延长停工留薪期。